围术期循环稳态的认知和发展

时间：2010-10-20 14:29:05 来源：作者：王祥瑞宋建钢杭燕南孙大金

循环系统是维持人体生命活动的基础之一,也是各种治疗药物得以送达效应部位,从而发生治疗效应的载体。外科手术在治疗疾病的同时,手术操作对机体所造成的创伤或者不良刺激以及麻醉药物和技术的应用都会导致循环系统功能不稳定。若患者自身的基础状况,特别是与循环系统功能稳定密切相关的重要脏器和系统存在异常的病理生理改变,更易发生血压、心率的剧烈波动,引起酸中毒、组织低灌注、吻合口瘘、肺部感染、脓毒血症、认知功能障碍等一系列问题,严重者还会产生休克、心肌缺血或(和)心脑血管意外等并发症,甚至危及患者的生命。因此,术中、术后循环系统序贯性监控,维持其功能状态的稳定对于减少并发症,缩短术后恢复时间具有至关重要的作用。鉴于稳定的循环系统在患者围术期康复中的重要作用以及麻醉医生在生理学、病理生理学、药理学、重症监护等方面的独特优势,我们提出了“围术期循环稳态”的概念,旨在由原来仅关注麻醉过程中的循环问题,上升到从整个围术期及预后的高度关注循环问题,以期提高麻醉医疗质量。其具体定义为:麻醉手术期、麻醉恢复期及术后早期,当循环系统有不稳定倾向或者处于剧烈波动状态时,利用各种监测技术及时、准确地评估循环系统的功能,通过各类麻醉药物的合理使用、心血管药物的应用、以及相关辅助措施的实施,形成个体化治疗方案,一方面降低血流动力学的波动幅度,一方面提高机体的代偿和应激能力,从而维持循环系统的动态稳定,保证各重要组织和脏器的充分灌注和氧合,以减少并发症的发生,改善预后。经过二十余年的努力,我们围绕围术期循环稳态构建的多个方面――围术期循环并发症的流行病学调查、循环监测技术的应用与发展、麻醉药物对循环的影响、围术期心肌保护以及针对老年高血压患者循环稳态的个体化临床麻醉策略――进行了较为广泛和深入地基础和临床应用研究。

一,围术期循环并发症的大样本流行病学调查^<13>

随着我国进入老龄化社会,老年手术患者的比重大幅度上升,同时手术种类、麻醉药物和技术也在不断变化,而以往有关术后并发症发生率的许多报道由于影响因素多,结果不尽相同,并且许多调查常以单―病种、单一手术种类为主,样本数较少,缺乏可信度。因此,确切了解近年来围术期循环并发症的发生率及其相关因素的流行病学情况可为围术期循环稳态构建和并发症防治效果的评估提供重要依据。为了准确、全面地评估循环、呼吸并发症流行情况,我们选择近期、连续大样本、60岁以上的各种手术类患者3396例,根据年龄分成四组, I组1756例,60~64岁;Ⅱ组1008例,65~74岁;ⅡI组556例,75~84岁;Ⅳ组76例,85岁以上。排除以下患者:检查性手术、内窥镜操作、整容手术、局部麻醉监护下手术、移植手术、重型外伤术后24h死亡病例等。根据手术部位分成五种手术类别:颅脑手术,胸部手术,上腹部手术,下腹部手术,其他手术(四肢、颈部等手术)。各组间手术种类相似。术前合并症各组患者术前循环、呼吸及其他合并症分别为:Ⅰ组22.3%, 6,5%, 4.5%;Ⅱ组45.2%,8.6%,6.3%;Ⅱ组51.1%,11.3%,7.5%;IV组59,3%,12,1%,9,0%。各组间手术种类无显著差异,Ⅲ组与Ⅳ组的术前AsAⅢ级和Ⅳ级患者明显多于Ⅰ、Ⅱ组;术前循环、呼吸合并症随年龄增大而增多,循环合并症(34.6%)多于呼吸合并症(8,0%);术后循环并发症发生率随着年龄的增高,发生率逐渐上升,65岁以上患者总循环并发症为3,7%,高于65岁以下患者(2.1%);并且,术前心血管合并症与术后循环、呼吸并发症与术后呼吸并发症显著相关。结果显示年龄越大,术前的循环合并症的比例越高,术后发生循环并发症的比例也越高,并且术前心血管合并症与术后循环、呼吸并发症与术后呼吸并发症显著相关。因此,围术期完善术前准备,积极治疗术前合并症,术中、术后维护循环稳态对降低术后并发症具有重要意义。

二，循环监测技术的应用与发展

瞬时、准确的循环系统监测是临床麻醉和重症监护的重要内容之一,也是构建循环稳态的先决条件。

1,肺动脉漂浮导管(swan-Ganz)心功能监测技术的应用及研究

近40年来临床循环监测方面主要的进展是肺动脉压的测定,特别是上世纪70年代初带气囊的swan~Ganz导管的应用, 该项技术可迅速、方便地作各种血流动力学监测,其主要作用包括:①监测左、右心室前负荷;②通过温度稀释法测定心排量(CO)和计算血流动力学各参数,以评估心肌功能和左右心室后负荷;③从右心房和肺动脉采集混合静脉血,通过混合静脉血氧饱和度反映组织灌注和氧合情况。该项技术对于持续监测危重病人的血流动力学、指导心脏大血管手术、嗜铬细胞瘤手术以及其它大手术时的输血和补液治疗、鉴别各种原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗塞和急性二尖瓣反流等,均可提供较可靠的依据。

上世纪80年代初我们就率先在国内引入了当时先进的swan-Ganz导管心功能监测技术,开始应用于临床麻醉和重症监护工作,于1982年5月～1986年1月期间,应用该项监测技术就麻醉和术后早期麻醉手术对全身和肺循环血流动力学的影响、麻醉和术中用药及术后早期循环管理以及药物治疗的选择和手术效果及预后的判断等问题展开研究。结果提示:①静脉复合麻醉诱导插管后,肺动脉楔压(PAWP)增加3.8mmHg,心功能Ⅲ级以上的二尖瓣置换术病人PAWP升高更多,达4.2mmHg,提示全麻诱导后左心室功能下降和顺应性改变;②根据PAWP、心脏指数(CI)等指标指导心脏手术的麻醉和术中用药及术后早期循环管理,能够更好地维持循环功能的稳定;③小剂量多巴胺、利尿药和扩血管药物均使PAWP和后负荷降低,CO增加,但大剂量多巴胺却使后负荷增加,心肌耗氧增加^<8^>。

在此基础之上,我们又引进了新型有创血流动力学监测仪(连续心输出量热稀释导管),即在swan～Ganz导管的头端安置1个快反应热敏电阻感受肺动脉温度的变化,通过评估心跳之间温度的改变和两个温度间歇的心跳次数计算出右心射血分数(RVEF)、右室舒张末容积(RVEDV)、右室收缩末容积(RVESV)等血流动力学指标,从而可以更为迅速、及时地连续监测右心容量等指标的变化。应用该项技术我们观察了冠状动脉旁路移植术(CABG)患者右心室指标在围手术期的变化规律,发现行CABG手术的患者在围术期右心功能代偿性增加;术后早期患者均出现不同程度低心排血量的表现,但很快就能被机体代偿;若CO不升高或反而下降,即使其他指标平稳,也表明病情出现特殊变化,应积极寻找原因,尽快处理网。另外,我们通过该技术还发现右室舒张期末容量指数(RVEDVI)测定可用来反映前负荷,RVEDV与CI本目关性良好(r=0.57),表明RVEDV可以准确反映前负荷,且不受心脏顺应性的影响,作为容量指标优于PCWP、CVP⁽⁷⁾ 。

2.多种无创心排量测定技术的应用及研究

循环系统的监测技术一般可分为无创伤性和创伤性两大类,虽然swan～Ganz导管监测是心功能测定中的所谓“金标准”,但该导管创伤较大,有发生肺梗塞,肺动脉破裂等严重并发症的可能,在有些老年或恶液质的患者中,往往患者很难耐受这种方法,而且此方法还存在着导管位置、注气方法、注入冰水或染料的方式等因素的影响。另外,费用高在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。因此,应用种无创的心排量测定技术也是围术期循环稳态构建的一个要内容。将多种无创或微创的心功能监测方法,如呼出气二氧化碳法,胸部电阻法,食道超声等应用于围术期循环稳态的监测,并进行了与循环稳态相关的研究,我们发现CO₂部分重n入法测心排血量在冠脉搭桥术术后监测中有良好的准确度,术中监测也有一定的临床价值;应用食管超声多普勒技术监测发现硬膜外麻醉前应用6%羟乙基淀粉预防性扩容治疗可以有效地防止硬膜外麻醉诱导期的血液动力学紊乱。由于无创性心功能测定的方法较多,须了解这些方法条自的优、缺点及适应症。我们就阻抗法、呼末CO₂法和温度和释法在心排量、心脏指数、每博量、每博指数以及外周循环阻力等指标的准确性和相关性进行了比较,结果发现:阻抗法同温度稀释法和呼末C0₂法测定心排血量有较好的相关性,能够准确的测定心排量,与精典的导管法比较,存在创伤小,结果可信,具有连续性等优点。但需要注意的是:凡影响混合静脉血C0₂浓度、解剖死腔/潮气量(VD/VT)及肺内分流的情况均有可能影响呼末C0₂法测定结果的准确性,而生物阻抗法在实践应用过程中,也发现了一些值得研究和探讨的问题,除了肥胖、放置胸腔引流管、机械通气、发热、水肿、胸膜渗液和心律失常、严重的心瓣膜病等影响结果准确性的因素外,我们的体会是准确测量胸长也很关键,因为根据明确这些技术的限制的不足对于公式心排血量与胸长的三次方呈正比,胸长测量很小的误差会较大影响心排血量测定结果^(24579)

3.混合静脉血的氧饱和度(SvO₂)测定技术的创新SvO₂是反映机体组织氧供/需平衡的重要指标,与传统的动脉血氧饱和度以及心输出量等相比,该指标能够更准确、及时地反映循环呼吸功能状态,在发生心功能不全、休克或者心律失常之前,虽然一些主要的生命体征可能尚维持正常,但混合静脉血氧饱和度已显著下降。通过连续监测危重患者SvO₂指导诊断和治疗可显著改善预后。但是,目前混合静脉血氧饱和度的持续测定必须通过swan-Ganz肺动脉导管实现,由于这种导管需通过中心静脉插入肺动脉,置管本身就可能会造成锁骨下或颈动脉破损、气胸、膈神经损伤、空气栓塞等并发症。肺动脉和支气管的解剖关系非常近,中间只隔着结缔组织,因而为经气道监测混和静脉血氧饱和度提供解剖可能性,而且有多篇文献研究认为,在食道、咽以及气管等含有丰富血管的深部组织区域内,血氧仪所测定的血氧饱和度反映的并非是周围粘膜的氧合情况,而是食道和气管周围深部大血管的氧合情况。因此,我们以杂种猪作为研究对象,探讨经左主支气管测定混和静脉血氧饱和度的可行性,并与swan~Ganz漂浮导管(spO₂catheter)和肺动脉血气分析的测定结果进行比较,并进一步测定了休克状态下混合静脉血氧饱和度,结果证实经气道测定混和静脉血氧饱和度能够准确反映混和静脉血氧饱和度变化,并且当发生休克这种组织低灌注的情况时,也能够准确反映svO₂变化。

三、麻醉药物对循环的影响

目前临床上常用的麻醉药物主要有局麻药、镇痛药、肌松药、吸入麻醉药和静脉麻醉药,这些药物在产生麻醉作用的同时均伴有对循环功能的抑制作用。如何控制好麻醉药物的这种副作用是构建围术期循环稳态的一项重要内容,我们就临床常用麻醉药物对循环系统的影响展开了临床与动物实验研究。

1.肌松药对循环稳态的影响^<12>

长期以来,非去极化肌松药的组胺释放作用及其对血液动力学的影响是临床麻醉中一个值得关注的问题。阿曲库铵作为近十几年来临床麻醉中最常用的中时效非去极化肌松药之一,具有很多优点,但阿曲库铵的组胺释放作用亦已被大量的实验研究和临床试验所证实。我们主要研究了全麻诱导期间静注不同剂量的顺式阿曲库铵后血浆组胺浓度的变化以及相应的血液动力学变化,并与阿曲库铵进行比较。结果发现,静注0.1~0.4mg/kg(2~8倍ED₉₅)的顺式阿曲库铵无剂量依赖性的组胺释放作用,对血流动力学亦无明显影响,随着剂量增大,起效时间明显缩短。顺式阿曲库铵用于麻醉诱导可产生良好的肌松效应,且无毒副作用。

2.四种常用静脉麻醉药对老年病人循环稳态影响的比较^<11>

静脉麻醉药对心血管系统的负面影响常为麻醉者所关注。尤其是老年病人心血管系统的功能减退,且常合并高血压、冠心病和脑血管硬化等疾病,心血管储备功能下降。因此,静脉麻醉药对老年病人心血管功能的负面影响更应引起充分重视。为更合理地选用静脉麻醉药,减少对心血管系统的不利影响。我们对硫喷妥钠、丙泊酚、咪唑安定、依托咪酯对老年病人血流动力学的影响进行了比较研究。结果显示,四种静脉麻醉药对老年病人血流动力学的影响由大到小依次为丙泊酚>咪唑安定>硫喷要钠)依托咪酯。BIs为50时,老年病人各静脉麻醉药的等效剂量为硫喷要钠4mg/kg、丙泊酚1.2mg/kg、咪唑安定0.16mg/kg、依托咪酯0.34mg/kg。因此,对于心功能较差和血容量不足的老年病人全麻诱导,依托咪酯是首选的静脉麻醉诱导药。

3.局麻药对心室肌动作电位的影响^<10>

布比卡因是临床常用长效局麻药,其毒性主要表现在意外注入血中后可引起明显的心脏抑制,出现各种室性心律失常,电复率及药物复苏成功率均较低。罗哌卡因是一种新型酰胺类局麻药,药代学和药效学特性与布比卡因相似,但心脏毒性作用较小,介于利和布比卡因之间。本文通过记录豚鼠心肌电生理的方法,比较了罗哌卡因和布比卡因毒性作用,发现罗哌卡因对心室乳头肌动作电位的影响较布比卡因小,其心肌毒性机制主要与抑制钠离子通道而降低心肌的兴奋性与传导有关。这一研究从机制上解释了局麻药罗哌卡因对心血管系统的毒性小于布比卡因。

四、围术期心肌保护

围术期心脏功能的保护对于循环稳态的维护起着重要的作用,我们通过药物和缺血预处理、血液稀释、电针刺激等多种方法进行心肌保护,提高心肌的代偿和应激能力,并就其保护的机制也进行了一些基础研究。

1.吸入麻醉药预处理的心肌保护作用^<26-32>

在整体动物水平,我们研究了地氟醚、七氟醚和异氟醚预处理对兔心肌缺血/再灌注损害(阻断、再开放左冠状动脉前降支)的影响,结果发现缺血和再灌注后期,对照组左室舒张末压(LVEDP)明显高于各预处理组。与对照组相比,地氟醚、七氟醚和异氟醚分别缩小心肌梗死范围41.3%、47.2%和31.7%,提示吸入麻醉药预处理可不同程度缩小兔心肌梗死范围。在心肌细胞水平,我们采用原代培养的乳鼠心肌细胞,随机分为对照组、缺氧一复氧及1.5MAC地氟醚、七氟醚和异氟醚预处理后缺氧一复氧组,测定细胞内Ca2+浓度,结果发现:吸入麻醉药的预处理可明显减轻缺氧一复氧心肌引起的细胞内游离Ca2+浓度的升高,这可能与其心肌保护作用有关。在受体水平,我们发现:①短期缺氧/复氧可致M受体密度下降,地氟醚预处理可逆转这种下降,而长期缺氧/复氧所致的M受体密度下降则不能被逆转,故提示M受体参与了心肌细胞缺氧/复氧损伤的调节,并且地氟醚预处理的心肌保护作用与缺氧/复氧时间有关。②心肌细胞血管紧张素I型受体也部分介导了地氟醚预处理的保护作用。③KATP通道阻断剂可部分消除吸入麻醉药预处理的保护作用,说明KATP通道可能部分介导其保护作用,并且主要通过降低细胞内Ca²+超载和增强抗脂质过氧化起作用。

2.血液稀释和缺血预处理的心肌保护作用^<33>

以往的研究显示,预缺血或预缺氧可减轻再次缺血造成的心肌损伤,血液稀释对缺血心肌也有保护作用,但血液稀释合用缺血预处理是否会有协同或拮抗作用未见报道。我们在猪心肌缺血再灌注模型上,观察等容血液稀释和缺血预处理对再灌注损伤心肌的保护作用。实验表明,等容血液稀释可明显增强预适应拮抗心肌缺血再灌注造成的心肌损伤,使血液动力学改善,各项心功能均有不同程度的恢复,血浆肌酸饼酸激酶(CPK)活性及中丙二醛(MDA)浓度均低于对照组,并增强热休克蛋白(HSP)mRNA基因表达。由此表明血液稀释和预适应对心肌缺血再灌注造成的心肌损伤有协同作用,为适度血液稀释用于心血管功能不全患者的术中管理提供理论依据。

3.电针刺激的心肌保护作用^<34/41>

针刺作为一种传统的中医手段能有效治疗和预防缺血再灌注损伤已被很多研究证明能改善缺血心肌能量代谢,稳定心肌细胞电生理,提高心功能,降低心律失常,对缺血心肌具有保护作用。我们将针刺应用于体外循环心脏手术和冠脉旁路移植术(CABG)患者的围术期心肌保护,并结合不同程度低温,观察其对缺血再灌注心肌的影响,为体外循环心脏手术和CABG手术患者缺血再灌注心肌的保护寻求新的方法,并对其影响机制进行了研究。针剌能增强心肌细胞热休克蛋白基因(HSP72)的表达,减轻心肌缺血~再灌注损伤;增强心肌细胞c-fos基因表达;降低血清IL-8含量,明显抑制由IL-8介导的缺血再灌注心肌损伤。针刺组心指数(CI)、每博指数(sI)、左室每搏作功指数(LVSWI)明显高于非针刺组,浅低温组CI、SI、LVSWI和右室每搏作功指数(RVSWI）明显高于深低温组。因此,针刺对CABG术缺血再灌注前后心肌细胞有保护作用,且针刺辅助浅低温的保护作用更明显。而体外循环手术后全麻组平均动脉压明显低于针麻组和针刺加全麻组,针麻组、针刺加全嘛组术中'山脏自动复跳率明显高于全麻组,全麻组血管活性药物用量、术后循环、神经系统并发症明显高于针席组和针刺加全庥组。我们研究也揭示电针复合丹参(电针复合L-精氨酸以及电针复合尼卡地平对于缺血再灌注心肌的保护有协同作用,既可以充分利用各自的优点,又可以避免各自的缺点。这些研究结果丰富和加强了围术期电针刺激心肌保护的手段和效果。

4.心血管药物的心肌保护作用

(1) 钙通道阻滞剂^<53>尼卡地平为Ⅱ类短效钙通道阻滞剂,对冠脉、外周血管及心脏的Ca²⁺通道均有阻滞作用。本实验采用SD乳鼠原代培养心肌细胞,建立缺氧/复氧模型,研究预防性应用尼卡地平对缺氧/复氧心肌细胞损害及细胞内游离Ca²⁺的影响。结果发现,高浓度尼卡地平减轻缺氧/复氧心肌细胞Ca²⁺超载,对心肌细胞产生一定保护作用。

(2)β-肾上腺素受体阻滞剂叼缺血性心脏病患者围术期常使用β-肾上腺素受体阻滞剂。以往主要集中在对血流动力学影响、预后等的研究,很少观察对氧代谢变化。我们观察缺血性心脏患者行腹部手术中持续应用小剂量或中剂量超短效β-受体阻滞剂艾司洛尔时氧代谢变化,探讨围术期该药物的心肌保护作用。30例有缺血性心脏病史择期行上腹部手术患者,随机分为对照组(组I,生理盐水)、小剂量艾司洛尔组(组Ⅱ,50ug·kg^-1・min^-1)、中剂量艾司洛尔组(组Ⅲ, 100ug・kg^-1・min^-1)。结果显示,持续应用小剂量和中剂量艾司洛尔,可减轻全身麻醉下缺血性心脏病患者手术后期氧耗的增加,并改善血流动力学。

(3)磷酸二酯酶抑制剂-米力农^<43/46>米力农主要通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ),增加心肌细胞内CAMP浓度,加快Ca²⁺内流从而增强心肌收缩,同时扩张体、肺血管。我们主要研究了如何将该药物与传统心血管活性药物合理配伍使用,从而发挥各自的优势取得更好的心肌保护效果。结果显示:①米力农与肾上腺素联合应用可改善顿抑心肌收缩协调性,提高顿抑心肌能量利用效率,改善心肌氧供需平衡,同时发挥协同作用,增强心肌收缩力,促进心肌顿抑恢复,而无任何不良反应。对于局部心肌顿抑的正性肌力药物治疗,联合用药明显优于单独用药。②米力农与多巴胺联合应用可明显改善重症心脏手术后心肌收缩功能,提高氧的利用率而对全身氧耗无明显影响,但考虑到对MAP的影响,在脱离CPB过程,应用小剂量更安全。另外,我们还发现,适当剂量米力农可以促进心肌细胞的收缩,而较大剂量时,细胞内钙离子浓度急剧升高,反可引起心肌细胞损害,适成不良后果。

五、构建针对老年高血压患者循环稳态的个体化临床麻醉策略^{<14-25,47-52>}

随着社会老龄化现象日益明显,老年手术患者数量不断增加,老年高血压患者因全身小动脉粥样硬化,血管自身调节功能减退,应激状态下对循环系统改变的适应能力和代偿能力差,麻醉和手术期间血压更易波动而导致心、脑、肾等重要脏器的严重并发症c高血压患者术后心血管危险性的一项研究表明,围术期高血压病史与围术期心血管死亡情况有显著关系。针对老年高血压患者特殊的病理生理改变,我们从老年人围术期高血压的发生率及相关因素分析、围术期动态血压和心电图变化、麻醉诱导和拔管期的血流动力学变化、阿片类镇痛药对血压的调控以及基于国人老年人药代和药效学研究的静脉麻醉药(异丙酚)的合理应用等多个方面进行了临床应用研究,并且通过这些研究结果的应用建立并实施了个体化临床麻醉策略,使得围术期血压昼夜节律呈非勺型改变的发生率由89.79%降为44.53%,术后心肌缺血发生率由20,83%降为4.17%,维护了老年高血压患者的围术期循环稳态。

六、回顾与展望

在二十余年的医疗实践和研究中,我们提出“围术期循环稳态”的概念,围绕这一立论基础,我们进行了广泛的的临床和基础研究,使围术期麻醉医疗质量显著提高。应当看到,当今世界随着临床监测水平、麻醉药物和相关技术以及外科技术特别是微创技术的不断进步,单纯与麻醉相关或者说在麻醉手术期间发生的并发症已大大降低。Mmer教授在2007年第4期《Anesthesiology》杂志指出:满足于手术期间已很少有患者单纯因为麻醉而死亡的现实是一种草率而不成熟的想法,它将阻碍我们学科的创新和发展;我们应当致力于降低整个围手术期的发病率和死亡率(目前美国每1000名手术患者就有1名死亡)。”,因此,是否在整个围术期充分发挥麻醉医生在生理学、病理生理学、药理学、重症监护等方面的独特优势,拓展麻醉学科的研究和应用领域,致力于改善围手术期患者的预后,将是麻醉医生成为围手术期医生(peri-operative Physician),而不是手术室内的技师(Operating Room Technician),可能决定着麻醉学科的未来发展是走向繁荣还是走向衰败。

参考文献

1、 Wang XR, zheng YJ, wang ZH, pan ZY.Apreliminary study on the monitoring of mixed venous oxygen saturation through the left main brochus. Crit carit.2006 Feb:10(1):R7

2、卢中平，王祥瑞，杭燕南，孙大金，CO2部分重吸入法测新排量在冠脉搭桥技术中的应用，临床麻醉学杂志，2001,21:453-455.

3、肖洁，王祥瑞，周洁，孙大金，冠状动脉旁路移植术围手术期右心室容量的变化及其意义。上海医学，2004,27:479-481.

4、潘志英，王祥瑞，孙瑑，陈杰，食管超声多普勒检测硬外麻醉诱导期容量治疗的效应，临床麻醉学杂志，2005，21:659-652.

5、朱洪生，刘忠明，杭燕南，王祥瑞，双瓣膜置换患者围术期心排血量与呼出二氧化碳的关系，中国胸心学外科临床杂志，2000,7:73-76.

6、陈琦，杭燕南，王祥瑞，王珊娟，孙大金，新一代生物阻抗法检测心排量的临床评估.中华麻醉学杂志，2001,21：649-652.

7、皋源，杭燕南，王祥瑞，孙大金.右心室舒张期末容量作为前负荷指标准确性的评价.临床麻醉学杂志，2001，17:644-645.

8、孙大金，杭燕南，张小先，漂浮导管在麻醉和术后检测中的应用.临床麻醉学杂志，1986

9、孙大金，杭燕南，沈坚，陈锡明，无创性排血量检测在异氟醚麻醉中的评价.临床麻醉学杂志1987,3：7-10.

10、吕安祺,郑燕倩,杭燕南,闻大翔等罗哌卡因和布比卡因对豚鼠心室乳头肌动作电位的影响中华麻醉学杂志，2000,20:105-107.

11、陈琦，王珊娟，杭燕南，四种常用静脉麻醉药对老年人血液动力学的比较，临床麻醉学杂志，2003,19:200-203.

12、闻大翔，陈锡明，杭燕南，孙大金，顺式阿曲库铵的组胺示范作用及其对血液动力学的影响，中华麻醉学杂志，2001,21:69-72.

13、陈杰，王祥瑞，应隽，周洁，忻纪华，朱慧琛，3396例老年患者术后循环呼吸并发症观察，临床麻醉学杂志，2004,20:453-455.

14、吴建，杭燕南，王珊娟，张马忠，蔡美华，孙大金，国人老年人丙泊酚的药代动力学，临床麻醉学杂志，2003,19:585-587.

15、吴建，王珊娟，杭燕南，老年和青壮年丙泊酚全麻诱导药代动力学比较，中华麻醉学杂志，2002,22:645-649.

16、黄永磊，张洁，张马忠等，持续输注丙泊酚药代动力学模型选择，临床麻醉学杂志，2005,21（3）：147-149.

17、郭璇，沈耘，张马忠，用效应数据分析法选择老年患者丙泊酚药代学模型，上海交通大学报（医学版），2006,26:174-176.

18、徐辉，张马忠，张跃，年龄对丙泊酚药效学的影响，医学理论与实践，2004,17:1026-1028.

19、俞青，张马忠，王祥瑞，王珊娟，杭燕南，术前患者丙泊酚血浆-效应室平衡速率常数的估测，中华麻醉学杂志，2006,26:498-500.

20、黄永磊，张马忠，郭璇，硬膜外麻醉中不同药代学参数丙泊酚靶控输注的药效学，上海交通大学学报（医学版），2006,26:84-86.

21、张马忠，王珊娟，杭燕南，靶控异丙酚镇静时脑电双颊指数和听觉诱发电位指数，监测意识状态比较，中华麻醉学杂志，2002,22:136-139.

22、张马忠，吴建，王珊娟，杭燕南，靶控输注丙泊酚临床应用个准确性评价，中华麻醉学杂志，2002,22:600-663.

23、张马忠，郭璇，王珊娟，蔡美华，杭燕南，用计算机模拟选择丙泊酚的药代动力学参数，临床麻醉学杂志，2003,19:652-654.

24、俞青，张马忠，王祥瑞，血浆效应室应消除速率常数的意义和临床应用，上海交通大学学报（医学版），2006,26suppl：53-55

25、 Zhang MZ，huang YL，zhouRL，wang SJ，wang XR，the identification of appropriate pharmacokinetic model based on analysis of enclosed area between the observed and predicted effect time curves-a comparision with the area under effect-time curve.Anesthesiology,2005,103:A76.

26、彭章龙，杭燕南，孙大金，地氟醚、七氟醚和异氟醚预处理对缺氧-复氧心肌细胞内游离Ca2+的影响，临床麻醉学杂志，2002,18:650-652.

27、彭章龙，杭燕南，孙大金，地氟醚、七氟醚和异氟醚预处理对兔心肌缺血/再灌注的保护作用，中华麻醉学杂志2002,22:676-680.

28、彭章龙，杭燕南，孙大金，K-ATP通道参与介导地氟醚缺氧/复氧心肌细胞损害的保护作用，中华麻醉学杂志2002,20:361-364.

29、杨跃武，杭南燕，孙大金，地氟醚预处理对缺氧/复氧大鼠心肌细胞M受体密度的影响，中华麻醉学杂志2003,23:275-278.

30、杨跃武，王祥瑞，杭南燕，孙大金，地氟醚预处理对幼鼠心肌细胞血管紧张素受体I型受体表达的影响，中华麻醉学杂志，2004,24:287-289.

31、杨跃武，杭南燕，孙大金，血管紧张素受体的表达在地氟醚预处理心肺转流前后的变化，临床麻醉学杂志i，2003,19:392-394.

32、杨跃武，杭南燕，孙大金，地氟醚预处理对心肌损伤与修复的影响，上海第二医科大学学报，2003,23:337-339.

33、王祥瑞，郁晴燕，杭南燕，孙大金，血液稀释和缺血预处理对猪心肌缺血的保护作用，上海第二医科大学学报，2001,21:484-486.

34、 Wang XR, xiao J,sun DJ,Myocardial protective effects of eletroacupuncture and hypothermia on porcine heart after ischemia/reperfusion.Acupunct Electrother Res.2003,28:193-200.

35、 Wang XR,Lin H,wang ZH,protective effects of electroacupuncture and Salviae Militiorrae on myocardial ischemia/reperfusion in rabbits. Acupunct Electrother Res .2003,28:175-82.

36、王祥瑞，王震虹,林函，电针刺对缺血再灌注后心肌的保护作用，中国药物与临床2005,5：328-331.

37、王震虹,王祥瑞，电针刺复合丹参对缺血再灌注心肌的协同保护作用(英文)中国临床康复2O05,9:220-222.

38、王震虹,王祥瑞，电针刺加L-精氨酸对缺血再灌注心肌的保护作用，中国中西医结合杂志,2005,25:1-4.

39、林函,王祥瑞,王震虹，中国临床康复，电针合用尼卡地平对心肌再灌注损伤的协同保护作用2005,9:81-85.

40、王祥瑞，卢中平，王震虹，王一山,秦良甫，针刺辅助低温对CABG术后缺血再灌注心肌的保护作用，实用医学杂志，2005,21:2248-2251.

41、王祥瑞,杭燕南,孙大金,张马忠,许灿然，针刺对心脏手术病人功能调节的观察，上海针灸杂志,1999,18:6-7.

42、陈杰，王祥瑞,杭燕南.孙大金，艾司洛尔对缺血性心脏病患者麻醉期间氧耗的影响，上海第二医科大学学报，2005,25:600-602.

43、韩松，抗燕南,高玉瑛,孙大金，不同浓度米力农对心肌细胞内钙离子浓度的影响，临床麻醉学杂志,2000,16:404-405.

44、张骁庆,杭燕南,孙大全，米力农联合肾上腺素治疗心肌顿抑犬的实验研究，上海铁道大学学报，2000,21:54-58.

45、张晓庆,杭燕南,孙大金，正性肌力药单独或联合应用治疗心肌顿抑的研究，中华麻醉学杂志，2000,20:290-294.

46、张晓庆，杭燕南,孙大金，米力农联合多巴胺用于重症心内直视术停机过程，上海铁道大学学报，2000,21:54-58.

47、王庆，王珊娟,杭燕南，老年高血压病人麻醉诱导期的心血管功能变化，临床麻醉学杂志,2003，19：216-218.