在过去的几十年,人们对小儿气管导管的认识有了很大的提高,气管导管的设计和制造已有统一的要求。早年所用的逐渐变细的Cole导管和用红色橡胶制成的导管以及带有高玉套囊的气管导管,是对喉部大小及结构不理解的产品,结果引起要幼儿拔管后声门下狭窄和术后喉部并发症较高的发生率,这些产品现已逐步减少甚至淘汰使用。今天大多数气管导菅是由PVC制成的,其为一次性使用且对气管粘膜刺激较小。
然而,在选择带套囊或不带套囊的导管上一直存在争论。长期以来,传统教育遵循Eckenhoff(1954)的经典理论,主张带套囊气管导管不能用于8~10岁以下的儿童,环状软骨是该年龄组婴儿气道的最狭窄处,婴儿喉部的解剖特征决定了无囊的气管导管能密封环型的环状软骨,不会施加过多的压力于气管壁,因而不需要使用套囊或者甚至是禁忌的。在临床麻醉中,许多单位常规对8岁以下的小儿采用无囊的气管导管。虽然,有时候使用无囊气管导管的呼吸管理会有困难,但这些传统教育在很大程度上被人们所接受。
一、无囊气管内导管
气管导管的大小通常是根据导管的内径来选用,小儿常使用下列公式选择合适的气管导管:①年龄(岁)/4+4.5=ETT(ID)；②身高(cm)/20=ETT(ID)。也可参考复合变量计算公式选择合适的气管导管(表1)。临床也有采用实际测量方法:①比较气管导管外径与患儿小指末端关节
的宽度；②比较气管导管外径与小儿外鼻孔的直径。
表1 选择气管导管的复合变量计算公式
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年龄
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公式
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r2
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n
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﹥7岁
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2.44+（年龄×0.1）+（身高×0.02）+（体重×0.016）
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0.73
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3814
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﹤1岁
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2.45+（年龄×0.6）+（身高×0.009）+（体重×0.05）
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0.59
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607
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1～7岁
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3.25+（年龄×0.15）+（身高×0.008）+（体重×0.018）
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0.59
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3207
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摘引自：Eck JB et al. Paediatr Anaesth 2002
由于小儿声门下的解剖特征存在较大的个体差异,气管插管时,难以非常准确地选择合适的导管,因而无囊气管导管的换管率可能高达28%。使用无囊气管导管时,经常会遇到下列困境：导管太粗可能导致声门下狭窄,有报道采用过粗的气管内导管是引起<8岁儿童喉部损伤的主要原因(92%);导管太细可以因为气体从喉部泄漏而使IPPV实施困难,同时较大的漏气,将消耗大量的挥发性麻醉剂,导致环境污染;因为有漏气。二氧化碳波形会变得不可信,肺功能监测不可靠。严重时可PaCO2不稳定而影响通气功能和氧合功能,并有肺误吸危险：如果气管导管在25cmH2O时无漏气,拔管后不良事件发生率增加2.8倍；如果气管插管的次数﹥1,拔管后下良事件发生率可能增加2倍。Suominen (2006) 指出, “…因为无囊气管内导管存在最佳尺寸的问题,所有的小儿（除了早产儿）都有指征选用带套囊的气管内导管…”。
二、带套囊气管内导管
为了达到气管插管既不损伤喉部组织,又能确保通气功能,这就涉及对气管导管的密封问题。现有的无囊气管导管与环状软骨往往难以匹醒,因而只能借助带套囊的气管导管对气管实施密封,即插入较细的气菅内导菅以减少环状软骨内的压力性损伤,在气管导管的套囊内加压以实现对气管的密封。当套囊充气后,气体渗漏将围绕在环状软骨内的导管周围,气管导管套囊以下的气道被完全密封“当带套囊的气管内导管被用于8~10岁以下小儿时。己被证明有许多临床优点,例如：换管率低(几乎为零)：不需要准备太多的导菅：良好的气道密封(通气/氧合得以保证、二氧化碳波形和呼吸监测可信、可有效防止误吸、可以实施低流量麻醉等：小儿使用带囊导管尚存在不少问题,有待商榷和进一步的改进：
1、费用较高
带囊导管的费用可能较无囊管高,但那是物有所值!因为如果有良好的密封,可注少麻醉剂的消耗,试想,节约1小时七氟醚的消耗量,其价值不就远远超过了导管本身的价格；换管率的减少，既可减轻对患儿的损伤，同时也减少了换管的成本；如果再加上减少环境污染的社会效益和经济效益，导管的费用就不是问题了。
2、套囊充气过度
套囊充气过度的问题并非仅发生在儿科患者，成人同样有类似问题。目前尚缺乏相应的使用指南，应用时必须恰当地评估套囊压力，有条件者可借助专门的套囊压力监测设备（图1、2摘引自：Gerber AC，Weiss M-AINS 2004）,以避免套囊充气过度。
3、导管内径减小
使用带套囊的导管必将增加导管的外径,因而会选用小一号内径的气管导管,其结果可能使得气道阻力增大、呼吸作功增加;也可能给气管内吸引带来困难,致使气管导管堵塞的几率增加(James I:Paediatr Anaesth 2001)。这些因素往往是小儿麻醉医师在选择带囊导管时的最大顾虑。
4、术后喘鸣/喉头损伤
喉头损伤与导管过粗(>90%)、插管时损伤、反复插管、长时间插管以及带套囊导管设计不适当等因素有关。Khine(1997)和Orliaguet(2001)的研究发现,使用无囊与和带囊导管,术后喘呜的发生率两组相似;使用带囊导管组换管率低,可避免重复插管而致的损伤,同时气体泄露少,新鲜气体(FGF)和麻醉气体的需要量明显少于无囊组(表2)。
表2 带囊与无囊导管的比较
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带囊导管
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无囊导管
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术后喘鸣
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2.4%
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2.9%
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换管率
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1%
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23%
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FGF﹥2L/min
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1%
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0.59
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N2O﹥10ppm
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0%
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37%
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摘引自：Orliaguet et al-Pediatr Anaesth 2001
5.套囊设计不适当
Weiss(2004)比较了目前临床使用的带套囊气管导管(图3)后指出存在的缺陷：部分导管的套囊位置过高，套囊过长；导管表面缺乏深度标志或标志不可靠；由于选材不同或生产厂家的设计理念各异，不同品牌的带囊导管,相同内径但外径可能不―，而这一点却是对儿科患者而言是相当重要的。另外，目前还缺少对选择带囊导管尺寸大小的较具权威性的推荐。
三、气管导管的新动态
理想的带囊气管导管的特征应包括：远侧放置套囊；短HVLP套囊；以解剖为基础设定深度标志；声门下游离套囊导管；能提供选择尺寸的推荐。
Dullenkopf等（2005）观察了500例0～16岁患儿的气管导管选择情况，提出气管导管的推荐尺寸（表3），该组的换管率为1.6%，术后喘鸣率1.8%。对该组患儿气管导管的适宜性和密封性观察发现，80%患儿的漏气压﹤10cmH2O。套
表4 欧洲多中心研究初步结果
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导管
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无囊
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带囊
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患儿（n）
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900
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888
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换管率
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28.1%
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2.2%
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术后喘鸣
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4.4%
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4.2%
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囊压20cmH2O时可达100%的密封；90%密封时,套囊压<14cmH2O；平均密封套囊压为9.7(±2.5)cmH20。
目前带囊导管尚存在局限性,包括现有的导管设计不尽合理，某些甚至与解剖特征不相称，套囊的直径过大、在外包装袋上出没有印刷可供选择导管参考的尺寸数据和推荐、很多情况下还不能提供套囊压的监测以及导管材质过软,易发生导管扭曲等(Weiss M，Dullenkopf A-Expert Rev Med Devices2007)。
由于在儿科患者的气管插管中究竟如何选择带囊还是无囊的问题上争论不休,这一专题的临床研究已有诸多文献可供参考(Deakers：J Pediatr1994；Khine：Ansthesilogy1997；Murat： Paediatr Anaesth 2003 Newth： J Pediatr2004；Gerber：AINS2005；Dullenkopf： Acta Anaesthesiol Scand2005) 2007年6月完成的欧洲多中心研究能为该问题提供参考依据。该研究由欧洲24个麻醉中心共同参与,并制定统一标准，预期观察2200例出生(≥3kg)~5岁的患儿,初步结果(1788例数据)见表4。
美国心脏病协会(2005年) “心肺复苏和心血管急救国际指南”对小儿气管导管的选用也有新的描述。旧版(2000年)指南中曾明确表示,带套囊的气管导管不能用于8岁以下的儿童。新版(2005年)中已修改为：在住院患儿中，带套囊的气管导管与无囊导管一样能安全地用于婴儿和儿童(新生儿除外)。在新版复苏指南中还提到，在某些情况(如肺顺应性降低、高气道阻力或存在声门严重漏气的情况)更推荐使用带套囊的气管导管。但同时指出,应合理选择适当尺寸的气管导管并注意导管位置的准确，气囊压力应＜20cmH2O。
大量的基础研究和临床实践（James：Paediatr Anaesth 2001：Weiss：Paediatr Anaesth 2006;Golden:Newsl Am Socpediatr Anesth 2006）告诫我们：“带套囊气管内导管能安全地用于儿童”，带套囊气管导管已被证明较无囊的气管导管具有更多的优点，有利于小儿的气管管理。因而建议小儿麻醉医师从现在起，就应当改变小儿气管导管的传统观念！
• 带套囊气管导管能用于：
— 各种手术过程
— ID4.0mm以上
• 带套囊气管导管在下列情况能安全使用:
— 套囊压力监测
— 适当的带套囊气管内导管
— 具有选择导管尺寸的介绍
• 下列情况应首选带套囊气管导管:
— 误吸危险
— 肺顺应性降低(腹腔镜、胸腔镜以及体外循环手术等)
— 能精确通气和控制CO2
— 严重烧伤患儿
一 需要较长时间IPPV
• 带套囊气管导管在下列情况不能使用：
一 缺乏对套囊压力的了解
一 缺乏合适的带套囊气管导管
一 缺乏对导管尺寸的介绍
一 出生体重＜3kg(技术原因)
随着导管生产技术的不断改进，新一代改良的带套囊轰管内导管有望问世。展望未来，人们可以通过内镜观察以评价套囊的功效：套囊压力控制器将整合在麻醉监测设备中，以提高套囊导管应用的安全性；技术人员正在研制带缝隙套囊气管导管,可进一步减轻气管导管对声门、气管乃至周围组织的压力；届时，小儿气道管理将变得更加得心应手且更为安全。
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