摘要 ：

   本文目的: 讨论有关剖宫产术腰-硬联合麻醉0.75% 布比卡因 致脊神经毒性损害的可能性原因分析; 方法  通过8例剖宫产腰-硬联合麻醉临床医疗事件调查, 发现2例为短暂性神经症状群（TNS）, 经治疗后2周内恢复；6 例为 双下肢功能障碍(瘫痪); 观察了18个月.部分病例恢复；结合有关文献复习, 对 腰-硬联合麻醉用高浓度布比卡因致脊神经毒性损害的可能性与相关因素作充分的论证;. 结论；剖宫产术腰-硬联合麻醉后发生严重脊神经损害与高浓度(0.75%)布比卡因的神经毒性明显有关，值得重视.。.

关键词 : 腰-硬联合麻醉（CSEA）  剖宫产术   布比卡因   神经毒性,  

CSEA with High Concentration (0.75%) Bupivacain for Cesarean Section May Injury to the Spinal Neurons

Chen Bing -Xue ＊, Department of Anesthesiology, Affiliated First Hospital , Sun Yat-Sen University , Guangzhou, China ;  Lin Yao-Lin ＊＊ Department of Anesthesia, Mei Zhou City Hospital , Guangdon China

Corresponding author: Chen  Bing-Xue, E-mail   

【Abstrat】  Objective   The aim of this paper would be discussed to high concentration (0.75%) bupivacain inducing the possibility of spinal neurons injury during cesarean section. Method   Thought the studies of 8 cases cesarean section woman, They  were suffered from medical event after CSEA . 2 cases with Transient Neurologic Syndrome, They has had totally recover from the injury, However The 6 cases occurred with paralysis in the lower part of body ,  After treatment  their lower legs function were restoration in only some cases . Conclusion  The spinal neurological injury after cesarean section by CSEA were significant related to high concentration (0.75%) of bupivacaine. It would be worth to pay more attention.   

Key words  CSEA ( combined spinal – epidural anesthesia ),  Cesarean section ,  bupivacaine

     Spinal neuron injury  

腰-硬联合麻醉 (Combined Spinal - Epidural Anesthesia, CSEA ) 己广泛应用于临床。既行腰麻又可为硬外麻醉用药及手术后镇痛; 腰麻不仅起效快速, 镇痛完善, 效果确实; 而且术后头痛发生率低, 循环呼吸影响小等优点, 因此 这种技术受到众多麻醉医生及术科医生的接受与欢迎, 而广泛地应用。 目前, 国内用于CSEA的局麻药应用布比卡因广; 但应用的浓度, 剂量及应用方法尚无明确的规定, 尤其用于剖宫产术更无统一指南。

CSEA后神经损害并发症，国内资报道不多，更未见有关剖宫产术后局麻药毒性导致脊神经损害并发症的病例报道。 本文对2004-2008年收集的8例CSEA剖宫产术后神经损害(下肢功能障碍)的临床事件, 试图说明其发生的依据及相关原因, 以供讨论共识。

陈秉学*  中山大学  第一医院麻醉科  邮码：510080;  林跃华**  广东省 梅州市人民医院麻醉科, 邮码: 514031;    责任作者: 陈秉学

临床资料

收集到广东地区8 例CSEA 剖宫产术后并发神经损害。均为足月妊娠产妇；年令 24a -26 a , ASA-1级，无妊高症及其他器质性病史；采用 L2-3腰-硬联合麻醉(CSEA) 0.75%布比卡因( 1.2ml – 1.6ml) 行剖宫术并术后PCA镇痛; 术后1-3 天发生不同程度的神经损害症状；双侧下肢截瘫, 大小便失禁; 经 MRI等检查未发现脊髓或硬膜外腔异常损伤病征，诊断为: 双下肢功能障碍, 神经损害原因待查.；其中2例以不能自解大小便，并一侧下肢感觉麻木无力. 诊断为 “短暂性神经症状群”（Transient Neurologic Syndrome， TNS）。病人资料来源于麻醉参于者及病人。

病例1， 冯xx   女性 25岁,  妊娠42 周 疑胎膜早破, 拟行剖腹产术. L2-L3 间隙行 腰-硬联合麻醉.，腰-硬联合针进入蛛膜下腔后注入0.75%布比卡因 1.0 ml , 注入速度约25 秒 , 麻醉平面T₁₀.。 麻醉过程顺利, 术中病人情况良好, 取出一女活婴. 术后常规行术后PCA镇痛2 天 ,(首量：吗啡2mg + NS 5ml, , 维持量: 吗啡3mg/ 天 + 0.125%布比卡因 50 ml / 24h.).；术后第一天 病人曾诉双下肢无力，被认为术后镇痛之因， 第三天检查发现双下肢瘫痪 , 肌力，肌张力及膝腱反射消失, 肛反射消失. 截瘫平面L2,。 MRI检查未见脊髓神经异常. 诊断为:腰麻后脊神经损伤, 双下肢截瘫, 局麻药物毒性损害？.即行针对神经损伤的治疗（激素，脱水及神经修复治疗）及,康复治疗等。 经上述治疗后6个月病程逐渐好转, 大小便恢复自解, 支持下可以站立,。‧治疗18个月后. 双下肢功能基本恢复，可步行，基本自理。

病例2 何xx  女性, 28 岁, 妊娠42 周, ASA-1级, 无妊高症, 要求剖腹产. 按常规L3-L4腰-硬联合麻醉. 注入0.75% 布比卡因 1.6 ml, 速度30 秒 , 麻醉过程顺利. 麻醉平面T10 – T9. 术后常规PCA镇痛2天 (首量吗啡1.5 mg, 维持量吗啡3 mg  + 0.125% 布比卡因50ml/24h.); 术后第四天病人诉大小便失禁. 检查发现: 会阴部感觉消失, 肛反射消失, 左下肢大腿以下, 右下肢膝以下皮肤感觉减退, 肌力降低. 截瘫平面L4水平; MRI检查未见脊髓神经及硬膜外腔异常: 诊断为: 双下肢不全瘫痪, 脊神经损伤. 即开始治疗，共55天可下床活动, 但右踝活动欠佳。追踪18个月. 双下肢感觉恢复，功能基本恢复，生活基本自理。

 二例, 麻醉过程及药物与其他病例基本相似, 以不能自解大小便及一侧下肢感觉麻木, 无力为特征, 经治疗后於短期内恢复(7-14天). 

8例临床资料及预后, 见表１。

然而，有关CSEA 剖宫产术后的严重神经损害（瘫痪）发生率报道更少。国内未见有报道，亦无多中心的调查研究，真正的发生率实际有多少？无数据显示。 国外一项调查^{( 2 )} CSEA 剖宫产的神经损害并发症发生率为0.25% (Plaat and Collis，2002年调查6700 例剖宫产术的结果), 其他报道多见是马尾综合征(Cauda Equina Symndrome)或短暂神经症状群( Transient Neurologic Symptoms , TNS); 发生原因主要认为与麻醉操作或直接（针或硬外导管）损伤有关 ^{( 8- 11)} ，甚至，硬膜外操作或置入导管或脊麻进针过程有异感者 8 – 10% ; 少数可有MRI 显示脊髓局部损伤的炎症或出血征^{(12 )}；而Rawal ^{( 13 )} 认为 改良Tuohy 针内针尖未端背侧孔为腰穿Tuohy 针通过, 末端为铅笔尖形, 穿破硬膜及注药时，几乎不可能直刺伤脊神经；导管通过腰麻针孔进入蛛膜下腔几乎不可能。

   本文报道8例CSE麻醉剖宫产术, 发生不同程度神经损害, 其中6例严重脊神经损害致双下肢瘫痪, 其原因值得探讨与讨论。此6例术后出现神经损害后均有 MRI检查, 未见脊髓神经炎症,水肿或硬膜外腔血肿等直接损伤征; 脊麻穿刺部位均是选择L2-3 椎间隙, 难于用“直接损伤脊髓”而解释。另有二例以不能自解大小便及一侧下肢感觉麻木, 无力为特征, 并於短期内恢复(7-14天). 未造成明显影响及不良后果. 

有关脊麻（包括 硬外麻）导致神经损伤原因及机制仍未能完全明了，可能与多方面因素有关^{(14 )}。本组病例的神经并发症，与高浓度布比卡因的神经毒性作用有密切关系。因为,布比卡因的全身毒性已有定论^{(15，16 )}。其对神经细胞的损伤, 巳有 实验 研究^{(17 )} 表明, 局麻药利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因等 可引起鸡胚脊髓背根神经节细胞（dorsal root ganglion neurons，DRG）发育中的锥体细胞发生程序化变化/萎缩（growth cone collapse); 局麻药的毒性作用主要发生于神经细胞与局麻药接触的早期阶段（induced neuronal toxicity are initiated by exposure ）, 虽然,局麻药移除后，药物作用仍持续; 局麻药浓度越高, 神经细胞受其毒性损伤机会越大；国内熊利泽等研究^{(18 )}应用參附（液）可解除高浓度布比卡因对培育的大鼠脊髓神经细胞毒性，而有保护作用。

此外  研究发现^{(19 )}高浓度局麻药长时间作用于神经细胞，可升高细胞内钙离子浓度 (Ca2+cyt ), 改变神经膜的稳定性及持续升高Ca2+cyt ；2.5% Lidocaine 可升高 Ca2+cyt 至毒性水平； 0.75% 布比卡因也可在几分钟 (5 min) 内使神经细胞的内稳定状态改变, 使神经元胞浆内Na⁺, Ca⁺² 通道阻滞, 神经元功能受损等改变。

Philip J等^{(20 )} 双盲随机对照试验, 发现产妇脊麻剖宫产术, TNS 发生率0 %-8% , 产后输卵管结扎术3 %, 与妊娠产妇的神经根（脊髓）对局麻药敏感性比正常人增加, 及妊娠期内分泌，神经生理，体态改变等有关。这方面也与本组8例相符合.

居于上述理由, 临床中, 尤其剖宫产术CSEA麻醉应应高度重视脊麻（CSEA）后神经并发症的可能性与风险性, 避免用高浓度(0.75%)布比卡因; 应用小剂量(6∽7mg）, 以较快速度(<15 秒) 注入药物, 利于药物扩散, 可能减低局麻药对脊神经的毒性损伤作用。此外, 脊麻药液中不宜加入高渗(10%)葡萄糖液, 肾上腺等麻药；高渗葡萄糖液,肾上腺素等，这些药物虽无直接神经毒性, 但可增加神经损伤危险, 偶见有加入阿片类药物.致神经损伤的报道 ^(21-22) 。

 有关发生神经损伤/毒性损伤的处理：应尽快排除脊髓/ 硬膜外腔血肿, 或神经根直接损伤之可能性; 及时检查 CT / MRI ，如有血肿及时手术处理, 有利于及早恢复; 及早期应用皮质激素, 脱水利尿, 消炎(NSAIDs ) 治疗; 多种神经营养药物. 例如: 神经节苷脂,神经妥乐平等; 有报道应用纳洛酮(Naloxan)治疗^{(23 )}. 纳洛酮有抑止制神经小胶质细胞活性及炎症介质产生. 显著降低 NO, TNF-α , IL-β, 自由基,花生烯酸等神经毒性作用. 但需进–步临床证实.。

   综上所述，CSEA应用于剖宫产术局麻药物布比卡因的神经毒性及致脊神经损伤可能性应于高度重视，避免应用高浓度（0.75%）布比卡因, 改用 0.5% 浓度; 小剂量, 以及控制注药速度(< 15 秒)等措施 尽可能减少神经毒性损伤及付作用的发生；及时与有效的治疗神经损害是有恢复的可能性。

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   分析与讨 论

CSEＡ技术始于80 年代初 ^{( 1 ),} , 由于针内针的研制与临床应用的优越性,使CSE技术得于在世界范围内临床迅速推广与普及应用 。尽管CSEA 用药量小等方面比单纯硬膜外腔阻滞麻醉优点很多，但仍存在不可忽视的相关并发症:^；例如  神经缺血^{(2 )}，硬膜外导管及脊麻针损伤脊神经 ^{( 3 ),} 心跳骤停^{( 4 ) ,} 脑膜炎 ^{( 5)}, 不能解释的神经损伤(unexplained neurological damage) ^{(6 )} 等; . 另方面, 过去较多注意报道局麻药物的全身毒性反应, 对高浓度局麻药的直接神经毒性损害常被忽视。已有临床调查资料显示，局部麻醉发生严重神经毒性损伤的比率以脊麻为多，如表 2。