[摘 要] 目的：研究静脉注射利多卡因在全麻诱导气管插管期间对老年冠心病自主神经系统功能的影响。方法：选择90例择期腹部手术老年冠心病患者，随机分成利多卡因组（L组 n=45）和安慰剂组（P组n=45），分别于麻醉前（T₀），麻醉诱导后（T₁）及气管插管后（T₂）用心率变异功率谱分析(HRPSA)技术观察患者的心率变异性(HRV)改变。结果：麻醉诱导后，两组HRV总功率频段(TP)和其中低频段(LF)、高频段(HF)、LF/HF(低频/高频比)均显著降低(P<0.05)，组间比较L组LF低于C组(P<0.05)；气管插管后，两组LF、HF、LF/HF及TP均显著升高(P<0.05)，组间比较L组LF与LF/HF升高程度显著低于P组(P<0.05)，HF组间差异无统计意义。结论：静注利多卡因能明显抑制插管操作引起植物神经功能的干扰，有利于维护老年冠心病患围插管期心脏自主神经调节功能。

 [关键词] 利多卡因；冠心病；心率变异性；气管插管

 Heart rate variability during intubation under Intravenous injection of lidocaine general anesthesia with elderly heart disease patients in non-cardiac surgery

Xie Hai-Hui, Zhang Shu  Huang De-Hui et al. (Department of anesthesiology The people Hospital of Dondguan, Dondguan ,523018 China .Corresponding author: Xie Hai-Hui Email: xhh900@hotmail.com)

Abstract  Objective Research Intravenous injection of lidocaine in the whole intubation during the induction of elderly coronary heart disease autonomic nervous system function. Methods: 90 patients undergoing abdominal surgery patients with coronary heart disease, Were randomly divided into lidocaine group(L group, n=45) and placebo group (P group, n=45), In pre-anesthesia (T₀), after the induction of anesthesia (T₁) and after intubation (T₂) With power spectral analysis of heart rate variability (HRPSA) observed in patients with heart rate variability (HRV) changes. Results: After induction of anesthesia, two groups of a total power of HRV spectrum (TP) and one of low-frequency (LF), high frequency (HF), LF / HF (low frequency / high frequency ratio) were significantly lower (P <0.05), inter-group comparison L group LF lower than P group (P <0.05); After tracheal intubation, two groups of LF, HF, LF / HF and TP were significantly higher (P <0.05), inter-group comparison Group L with LF / HF increased significantly lower than the P group (P <0.05), HF inter-group difference was not significant. Conclusion: Intravenous lidocaine could inhibit the intubation operation caused by interference with autonomic function. be beneficial to maintain cardiac autonomic nerve function to old patients with coronary artery disease during intubation

Keywords  Lidocaine; Coronary heart disease; Heart rate variability; Tracheal intubatio

心率变异性（heart rate variability, HRV）分析是测定连续正常心动周期之间的时间变异数，反映心率的变化程度，临床上常用于无创伤地反映植物性神经系统的功能状况，是定量测定交感和副交感神经张力的指标。近年来，不少研究表明，冠心病患者的心率变异明显高于正常人，可能与冠心病患者靶器官损害有关，HRV对冠心病的预后判断有重要价值^{[1 2]}。心率变异功率谱分析（heart rate power spectrum analysis, HRPSA）技术是一种无创定量反映自主神经功能及其对心血管系统调节作用的方法。研究表明无论是静脉或局部应用利多卡因，均可有效抑制气管插管引起的血流动学反应^[3]。目前尚无关于静脉注射利多卡因对气管插管引起心率变异变化影响的报道。本研究应用HRPSA技术观察静脉注射利多卡因在全麻诱导气管插管HRV的变化，探讨静脉注射利多卡因在全麻诱导气管插管时对冠心病患者自主神经功能的影响，为临床麻醉用药提供参考。

                         材料与方法

1 一般资料： 本研究经本院医学伦理委员会批准，选择我院普外科与肿瘤外科2006年6月-2008年5月收治冠心病老年患者90例（根据1979年国际心脏病学会关于冠心病诊断标准或冠状动脉造影确诊为冠心病），择期行中上腹部手术，其中男55例，女35例，年龄68±9岁，体重45±17kg，ASAⅡ~Ⅲ、心功能Ⅰ~Ⅱ级，心电图检查均示有不同程度ST段改变，气管插管操作超过一次或气管插管时间超过60s的患者在统计分析时被排除。采用McLeod改良Wichmann-Hill伪随机数发器生成的随机序列。患者被随机分为利多卡因组(L组n =45)和安慰剂组(C组n =45)，两组患者的年龄、性别、身高、体重、ASA分级、心功能、手术持续时间等差异无统计学意(P>0.05)。

2 麻醉方法与观察指标：麻醉前30min肌注盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg，咪达唑仑0.02mg/kg，病人入室后，开放静脉通路,监测BP、SpO₂、P_ET CO₂、RR，用PM-6000多功能监测仪连续记录HRV及低频(LF)、高频(HF)、低频/高频比值(LF/HF)和总功率谱(TP)，病人静卧5分钟后记录上述参数作为基础值。L组麻醉诱导采用芬太尼2μg/kg，依托咪酯（宜妥利，批号:B7471C33, 沈阳Braun公司，中国) 0.3 mg/kg，顺式阿曲溴铵0.2 mg/kg；诱导前静脉注射利多卡因（1.5 mg/kg）；C组麻醉诱导采用芬太尼2μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，，顺式阿曲溴铵0.2 mg/kg均依次缓慢静注，诱导前静脉注射安慰剂(等容量氯化钠溶液)；给药者对所注射的药物为利多卡因或安慰剂并不知情。每50次心搏记录一次HRV有关参数值。同时监测无创血压和脉搏血氧饱和度。分别于麻醉前(T₀)，麻醉诱导后(T₁)及气管插管后(T₂)各时间点记录上述指标持续5 min。

3 统计学方法：所有数据均采用SPSS13.0。统计软件包处理，以均数士标准差( ±s) 表示。组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用X²检捡,P<0.05为差异有统计学意义。

结  果

麻醉诱导后（T₁），L组LF和TP，C组LF，HF，LF/HF及TP均显著降低(P<0.05)， 组间比较L组LF低于C组 (P<0.05)；气管插管后（T₂），两组LF，HF，LF/HF及TP均较麻醉诱导前显著升高(P<0.05)，组间比较L组LF与LF/HF升高程度显著低于C组(P<0.05)，HF组间差异无统计意义。见表1。

麻醉诱导后，两组HR，SP，DP均显著降低（P<0.05）；气管插管后，两组HR，SP，DP较麻醉诱导后均显著升高(P<0.01)。组间比较发现，气管插管后L组SP及DP升高程度显著低于C组(P<0.05)，而两组间HR的改变未见显著性差异（见表2）。

     讨  论     

全麻诱导气管插管期间可刺激交感神经，引起心动过速、血压增高及儿茶酚胺释放，从而增加心肌耗氧量。尤其是高血压、冠心病患者容易增加心脏负担、影响心脏氧供需平衡,增加心率失常及心脑血管意外的可能。而HRV是指逐次心搏间期之间的微小差异,它产生于自主神经系统对心脏窦房结自律性的调制，主要反应心脏自主神经的功能状态。HRV降低表明植物神经对心脏的调节功能下降。HRPSA是一种常用的HRV分析方法，其LF主要反应交感神经活性对心脏的调节功能；HF则通常作为副交感神经心脏活性的指标；LF/HF则反映植物神经对心脏调节的平衡状态，LF+HF则反映植物神经总的张力^[4]。HRV在冠心病患者中发生改变，甚至早在冠心病出现症状前即已经出现下降^[5]。在伴有心脏事件的心绞痛患者中LF/HF比值显著增高，提示该群体中自主神经功能失调,以交感活性的增高为显著,而交感过度激活可导致致命性心律失常发作。因此,自主神经系统与术中急性心肌缺血后恶性心律失常，心性猝死密切相关。HRV和室性心动过速同为在院期间不稳定心绞痛住院期间病死率和中期病死率的独立的预报因子。由急性冠状动脉阻塞引起的致命性心律失常是心性猝死的主要原因。在此过程中，交感神经张力的增高有重要作用^[6]。因此，在了解了药物对植物神经的影响情况后,麻醉中通过监测HRV来掌握静脉麻醉药和镇痛药的应用时机,从而既取得良好的麻醉质量,又避免过度抑制冠心病患者的心血管调节能力,提高麻醉的安全性。

利多卡因作为一种局部麻醉药无论在诱导期局部用或静脉用都有着成功抑制气管插管时不良反应，这些不良反应包括血流动力学波动^[3]、眼内压^[7]或颅内压长高、术后气道症状^[8]。Ugur等研究了利多卡因对吸入七氟烷诱导的患者校正的QT间期离散度和心率变异性的影响。结果表明，七氟烷诱导时静脉给利多卡因气管插管后LF和HF明显低于对照组^[9]，本研究表明，利多卡因静注后LF和TP降低，可能与利多卡因对中枢神经系统的下行性抑制有关。而HF，LF/HF下降不明显，说明其对植物神经功能无明显干扰,对心脏调节平衡状态无显著影响,与其循环变化相一致。气管插管后，L组的LF与LF/HF明显低于C组，且气管插管前后LF/HF无显著变化说明利多卡因能明显抑制插管操作引起植物神经功能的干扰，有利于维护老年冠心病患围插管期心脏自主神经调节功能。由于LF受外周压力反射调节，而研究结果静注利多卡因比对照组LF的影响比较显著，与利多卡因可能一定程度抑制压力反射，相应降低HRV的功率有关。气管插管后两组HRV指标均显著性升高，提示气管插管可使交感、迷走神经活性、交感/迷走均衡性及植物神经总张力显著升高；就控制气管插管引起的自主神经作用而言静注利多卡因明显强于对照组。

上述自主神经系统的功能改变与患者血压心率变化基本一致。两组患者麻醉诱导后血压、心率均显著降低。静注利多卡因组患者血压降低的作用显著大于对照组，但心率改变两组间未见显著性差异。本结果心率之所以不减慢，可能是术前应用盐酸戊乙奎醚（0.01mg/kg ）导致迷走神经张力一定程度松弛的结果。气管插管后，两组患者血压、心率均显著升高，说明气管插管可使血压、心率显著升高；静注利多卡因组血压、心率升高显著低于对照组，说明静注利多卡因能抑制插管引起的心血管反应。

综上所述，静注利多卡因能明显抑制插管操作引起植物神经功能的干扰，对老年冠心病患围插管期心脏调节平衡状态有保护作用。并能一定程度抑制插管引起的心血管反应。

                    参考文献

1 王宏志.冠心病患者心率变异性分析. 中国医师进修杂志, 2006;29(9):32-33.

2 Doulalas AD,Flather MD,Pipilis A,et al.Evolutionary pattem and prognostic importance of heart rate variability during the early phase of acute myocardial infarction[J].int J cardiol,2006;82(2):169-176.

3  Bansal S, Pawar M. Haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation in patients with pregnancy-induced hypertension: effect of intravenous esmolol with or without lidocaine[J]. Int J Obstet Anesth, 2002,11 (1):4-8.

4 程华春,杭燕南. 心率、心率变异性与麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册, 2000, 20(2):94-96.

5 Kop WJ,Verdino RJ,Gottdener JS,et al.Changes in heart rate variability before ambulatory ischemic events[J].J AM Coll cardiol,2001;38(2): 742-749.

6 Copie X,Lamaison D,Salvador M,et al. heart rate variability before ventricular arrhythmias in patients with coronary disease and an implant- table cardioverter defibrillator[J].Ann Noninvasive Electrcaroil,2006; 11(3):179-185.

7 Wang YM,Chung KC,Lu HF,et al.Lidocaine:the optimal timing of intravenous administration in attenuation of increase of intraocular pressure during tracheal intubation[J].Acta Anaesthesiologica Sinica 2003;41(1):71-75.

8 Takekawa K, Yoshimi S, Kinoshita Y. Effects of intravenous lidocaine prior to intubation on postoperative airway symptoms[J]. J Anesth. 2006;20(1):44-47.

9 Ugur B, Yüksel H, Odabasi AR,et al. Effects of intravenous lidocaine on QTd and HRV changes due to tracheal intubation during sevoflurane induction[J]. Int Heart J. 2006 ,47(4):597-606.