摘要：目的：研究瑞芬太尼、丙泊酚应用于高血流动力病人的麻醉效果。方法：采用瑞芬太尼、丙泊酚对高血流动力病人，进行全身麻醉诱导、维持和血压控制。结果：麻醉效果好，麻醉手术中生命体征较平稳，血压易控制在正常范围内，循环剧烈波动发生率低，术毕病人苏醒及时、完全，未发生严重并发症。结论：瑞芬太尼、丙泊酚应用于高血流动力病人的麻醉，使麻醉药物与血压控制融为一体，方法简便、效果确切、安全可靠。

关键词：瑞芬太尼；丙泊酚；高血流动力；麻醉；临床研究

高血流动力病人（如高血压、甲亢、糖尿病等），麻醉手术中可发生严重高血压，致生命危险。传统麻醉方法常使用硝普钠等行血压控制，存在不少缺点，如快速耐药性、毒性反应、降压效果不佳或过于猛烈等，导致循环不稳定，给病人带来危害。2006年1月至2009年4月，我院采用瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合，为200例高血流动力病人实施全身麻醉，并进行术中血压控制，取得了满意临床麻醉效果。现总结如下：

1  资料与方法

1.1 一般资料  

高血流动力病人200例，ASA1～4级（ASA1～2级166例，ASA3级26例，ASA4级8例），年龄31～91岁，体重43～106kg。其中高血压156例，甲亢11例，糖尿病33例；择期手术158例，急诊手术42例。手术时间182±73.6min。

1.2 麻醉方法

     入手术室后开放静脉，采用Dash3000型监护仪常规监测收缩压（SP）、舒张压（DP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO₂）、心电图。麻醉诱导：瑞芬太尼（宜昌人福药业）0.4～0.6ug/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、阿曲库铵0.8mg/kg静脉注射。气管插管成功后，接麻醉机行间歇正压通气。部分ASA3级和所有ASA4级病人，行颈内静脉穿刺，监测中心静脉压；ASA4级病人行桡动脉置管，监测直接动脉血压。麻醉维持：丙泊酚5mg・(kg・h)^-1, 瑞芬太尼0.1～0.5μg・(kg・min)^-1（根据血压、心率调整）持续静脉泵入；阿曲库铵间断静脉注射，手术结束前5min停麻药。病人完全清醒，拔除气管导管。ASA1～3级病人送回病房，ASA4级病人送ICU病房。记录麻醉前、诱导后（A）、气管插管后（B）、麻醉手术中（C）、气管拔管前（D）SP、DP、HR、SpO₂；

手术结束后5min内苏醒例数、麻醉术中严重高血压、严重低血压、术后高血压严重并发症例数。

1.3 统计学处理

计量资料以x±s表示，组间行t检验、P＜0.05有显著意义，P＜0.01有极显著意义，计数资料以%表示。

2 结果

    诱导较平顺，诱导后SP降幅（36.3±12.3%）、HR降幅（37.5±12.3%），与诱导前有极显著性差异（P＜0.01）；气管插管后SP、HR比诱导后有显著性升高（P＜0.01）,但与诱导前无显著性差异（P＞0.05），麻醉手术中SP、HR呈轻度下降，与诱导前无显著性差异（P＞0.05）；气管拔管前SP、HR呈显著上升，与诱导前有极显著性差异（P＜0.01）；手术结束后5min内196例病人（98%）完全清醒；术中无1例严重知晓，4例（2%）发生严重高血压、2例（1%）发生严重低血压，术后无1例发生高血压严重并发症例数。

3          讨论

     表明高血压、甲亢、糖尿病等高血流动力病人正逐年增多，特别是随着这类病人社会活动增多，因机体负荷增加而导致急症的可能性增多，急诊手术的病例数日益增多。维持血流动力学平稳，保证组织器官的血流灌注，避免血压剧烈波动，防止血压过低或过高引起的并发症，是高血流动力病人麻醉的关键。

传统麻醉方法，高血流动力病人术中极易发生心率增快、严重高血压或高血压危象，导致严重并发症甚至发生死亡。因此，术前准备须充分，术中须有效控制血压，特殊情况下还需实施控制性低血压。

将瑞芬太尼、丙泊酚应用颅内动脉瘤手术和胸主动脉瘤腔内隔绝术等高血流动力病人麻醉的临床研究^{[1 2]}越来越多。

研究表明^[3]瑞芬太尼使心率变慢，心排血量减少，局部血管扩张，血压下降。丙泊酚对交感神经有一定抑制作用，全身外周血管扩张，血压降低。瑞芬太尼和其他药物合用时，可引起血压较大幅度降低和心动过缓^[4]，对甲亢病人的麻醉十分有利。瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合可达到理想的麻醉效果，对循环产生抑制作用，使心率和血压呈现一定程度的下降，为有效控制高血流动力病人的血压和心率提供了科学依据。研究证实瑞芬太尼可使动脉压和心率下降20%以上^[5]，静注瑞芬太尼1ug/kg、丙泊酚1～2mg/kg,只有33%的患者对插管有反应^[6]。本组麻醉诱导后，出现了SP、HR较大幅度下降（见表1），有利于预防插管引起的严重高血压和心动过速。这类病人全身情况较

差，心血管代偿能力差，诱导剂量应减少，速度宜缓慢。

诱导后，以瑞芬太尼3ug/L、丙泊酚2.5mg/L血浆靶控浓度进行麻醉维持,可有效实施血压控制。临床观察表明，麻醉手术中只需调控瑞芬太尼、丙泊酚输注速度，可有效地将收缩压、心率分别控制在90～160mmHg、 60～80 bpm左右，确保了麻醉和术中安全。

高血流动力病人麻醉期间血压、心率波动频繁，加强循环监测十分重要。诱导、气管插管和拔管期间，宜每1～2min测量一次无创血压，ASA4级病人应行桡动脉置管，监测直接动脉血压。术中以血压过高、心率增快最为常见，主要原因是浅麻醉。以丙泊酚5mg・(kg・h)^-1, 瑞芬太尼0.1～0.5μg・(kg・min)^-1（根据血压、心率调整）持续静脉泵入可迅速加深麻醉，并能有效控制血压。血压控制时平稳，并呈现一定程度的心率下降，无药物耐受和反跳现象。部分病人也可出现血压过低，应停止或减慢麻醉药物的输注。瑞芬太尼、丙泊酚在体内代谢非常迅速，短时间内就将失去降压作用。3～5min后血压即可上升至理想范围，一般不需使用升压药。

瑞芬太尼、丙泊酚体内代谢快，停药5min～10min后，病人即可完全清醒，避免了使用阿片类拮抗药导致的血压升高和心率增快。病人苏醒后能较好耐受气管插管，无苏醒期烦燥现象，有利于循环稳定。拔管后病人可自己清除呼吸道分泌物，避免了吸痰操作等不良刺激导致的严重高血压和心动过速。拔管后发生的严重高血压、心动过速，可静脉注射艾司洛尔等短效降压药进行控制。

4.结论

瑞芬太尼、丙泊酚应用于高血流动力病人麻醉，提供了一种安全可靠的麻醉方法；充分发挥了两种药物的降压效能，使麻醉药物与血压控制融为一体，为术中血压控制开创了一条新的技术路线。显著缩短了术前准备时间，节省因针对性准备而支付的相关医疗费用。

参考文献

[1]  张咸虎,鲁应军. 丙泊酚复合瑞芬太尼持续泵注在颅内动脉瘤电解可脱卸弹簧圈栓塞术的临床应用. 实用诊断与治疗杂志[J],2008,02:135～137.

[2]  罗中华, 史宏伟, 葛亚力, 鲍红光. 瑞芬太尼-丙泊酚全凭静脉麻醉用于胸主动脉瘤腔内隔绝术. 实用医学杂志[J], 2008,03:85.

[3]  吴安石. 异丙酚在心脏手术麻醉中的应用. 国外医学麻醉学与复苏分册[J],1996,17:224～227.  

[4]   王中玉, 张卫. 瑞芬太尼的临床药理学. 中华医学会全国麻醉学术年会知识更新[M], 2006, 1:48-50.

[5]  庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M] 第三版，人民卫生出版社，2003：525～574. 

[6]  于颖群，徐建国. 雷米芬太尼的药理及临床应用.临床麻醉学杂志，2000，16：240～241.