【Abstract】 Objective To compare supraclavicular brachial plexus block guided by ultrasound (single-injection and three-injection) with that guided by anatomical landmarks, in order to explore the feasibility and clinical effect of the single-injection and three-injection method. Methods Ninety ASAⅠ～Ⅱ patients scheduled for upper extremity operation were randomly divided into three groups: Group S (21ml single-injection), Group T (7ml three-injection) and Group A (21ml injection by anatomical landmarks). A mixture of local anaesthetic (0.375% ropivacaine and 1.0% lidocaine) was administered in each group. The execution time of block, duration of analgesia and complications were recorded, the time of deprivation of pain in ulnar nerve, median nerve and radial nerve were measured, the extent of sensory block of each nervated region (completeness、part、lack) and the effects of anesthesia (excellent、good、failure) during operation were assessed. Results The operation time of block in Group S and Group A were shorter than that in Group T (P<0.05). The time of deprivation of pain of ulnar nerve in Group S and Group A were longer than those in Group T (P<0.05). The effects of pain sensory block of ulnar nerve and medial nerve in Group S-T were more complete than that in Group A (P<0.05), there were no significant difference in the effects of pain sensory block of radial nerve (P>0.05). The excellent anesthesia rate in Group S and Group T were higher than that in Group A (P<0.05). The duration of analgesia in Group S and Group T were longer than that in Group A (P<0.05). No complication occurred in Group S and Group T. 5 adverse events occurred in Group A (4 cases of vascular puncture, 1 case of mild toxic reaction). Conclusion Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block (single-injection and three-injection) may provide more excellent block, longer duration of analgesia and fewer complications compared with that guided by anatomical landmarks. Compared with single-injection, the execution time of block was longer, but the time of deprivation of pain of ulnar nerve was shorter and the extent of ulnar nerve block was more complete in three-injection groups.

【Key words】 Ultrasonography; Brachial plexus; Nerve block

近十年来，超声技术不断地革新突破，尤其是高分辨率便携式超声设备的出现和超声探头技术的改良，使超声引导技术在各种神经阻滞中得以广泛应用。本研究旨在通过与传统解剖定位法比较，探讨超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞不同操作方法在临床应用中的可行性和优越性。

资料与方法

1 研究对象

90例上肢择期手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体重指数在18～28㎏/m²。有颈部畸形、锁骨手术史、神经感觉异常史及局麻药过敏史者排除在外。随机分为：21ml单靶点注射组（单靶组）；7ml三靶点注射组（三靶组）；21ml传统解剖定位组（传统组）。

2 麻醉与操作方法

2.1麻醉前准备

患者禁食、禁饮，入室开放静脉后，面罩吸氧3L/min，持续监测NIBP、ECG、SpO₂，静脉推注咪唑安定0.02mg/kg，芬太尼0.5μg/㎏。使用的局麻药为0.375% 罗哌卡因（批号：KD1653，AstraZeneca公司，瑞典）和1% 利多卡因（批号：080729，江苏济川制药有限公司）的混合液。

2.2操作方法

⑴ 超声引导单靶和三靶组

    患者取去枕平卧位，患肢紧靠躯体，头偏向健侧30°，标定锁骨中点，采用Micro Maxx二维便携式超声仪（Sonosite公司，美国）定位，线阵探头频率6～13 MHz，超声探头先放在颈总动脉搏动处，获得颈总动脉和颈内静脉的横断面声像图后，然后向外侧移到胸锁乳突肌上，在胸锁乳突肌下方确认臂丛神经，表现为前、中斜角肌之间的多个圆形或椭圆形低回声区，最后再将超声探头向锁骨中点滑动，超声探头平行、紧贴锁骨中点上，探头轻触皮肤并与垂直于皮肤，采集到锁骨下动脉及臂丛神经的最佳横断面声像图^[1]。穿刺点位于超声探头外侧1㎝左右，20 G静脉穿刺针（贝朗医疗国际贸易有限公司，德国）进针方向与超声探头的方向在同一平面内。采用超声平面内显像技术，单靶组的穿刺针接近锁骨下血管周围鞘（在锁骨上臂丛神经与锁骨下动脉的连接处）时先注入局麻药1ml确定针尖的位置，针尖再突破锁骨下血管周围鞘注入剩下的局麻药，突破锁骨下血管周围鞘时有较明显的突破感，具体穿刺针的位置见图1 a。三靶组在锁骨上臂丛神经与锁骨下动脉的连接处先注入局麻药7ml，再两次调整穿刺针的位置形成以臂丛神经为中心的扇形注射，具体穿刺针的位置见图1 b。

⑵ 传统解剖定位组

采用经典的锁骨上臂丛神经阻滞，取锁骨中点上1㎝左右为穿刺点，穿刺针寻求“异感”，出现“异感”后回抽无血液和气体即可注入局麻药^[2]。

2.3观察指标及数据收集

⑴ 操作时间：开始定位至穿刺结束所需的时间（采用四舍五入法，超过30 s为1 min）。

⑵ 痛觉消失的时间及阻滞效果的评价：以针刺法测定尺神经、正中神经、桡神经分布区的痛觉，每2 min测定1次，直到完全阻滞。记录操作完成后至各神经支配区痛觉消失的时间。神经阻滞20 min后用针刺法对上述的神经分布区痛觉阻滞效果的评价，分为阻滞完全（无疼痛）、阻滞不全（痛觉减退）和缺乏阻滞（痛觉未改变）。

⑶ 麻醉镇痛持续的时间: 注药后至术后痛觉恢复的时间。

⑷ 麻醉效果的评价：① 优秀：切皮时不痛，无需追加静脉镇痛药。② 良好：切皮时轻微疼痛，需追加小剂量的静脉镇痛药（芬太尼不超过0.05㎎）。③ 失败：切皮时疼痛明显，追加静脉镇痛药后仍无效，须改为全麻。

⑸ 并发症的记录：包括刺破血管、局麻药中毒、气胸（胸闷、胸痛、气促症状者予以术后胸片确认）、术后感觉异常等。

所有的穿刺都是由同一名麻醉主治医师来完成的，由另一没参与穿刺过程的麻醉医师来观察和记录数据。

3统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差 ( ±s)表示，采用方差分析。非正态分布的计量资料以中位数表示，采用等级秩和检验（Mann-Whitney检验），率的比较采用χ²检验，P <0.05差异有统计学意义。

结  果

1  三组患者的性别、年龄、身高、体重及手术部位差异无统计学意义（P> 0.05），见表1。

2  操作时间：单靶组（3.7±1.3 min）和传统组（3.3±0.9 min）较三靶组（5.7±1.1 min）的操作时间短（P <0.05）。

3  痛觉消失时间：单靶组尺神经痛觉消失时间为12（10～12）min，三靶组为8（6～8）min，传统组为13（8.5～14）min，单靶组和传统组的尺神经痛觉消失时间较三靶组长（P <0.05）。三组正中神经、桡神经分布区痛觉消失时间差异无统计学意义（P> 0.05）。

4  痛觉阻滞效果：单靶组和三靶组的尺神经、正中神经阻滞完全率较传统组高，三组桡神经阻滞完全率的差异无统计学意义（见表2）。

5  麻醉效果的优秀率：单靶组为80%（24/30），三靶组为93%（28/30），传统组为53%（16/30），单靶组和三靶组麻醉效果的优秀率较传统组高（P <0.05）。

6  麻醉镇痛持续的时间：单靶组（7.7±1.5 h）和三靶组（7.5±0.9 h）较传统组（5.8±1.2 h）麻醉镇痛持续的时间长（P <0.05）。

7  单靶组和三靶组均未发生刺破血管、局麻药中毒、气胸和术后感觉异常，传统组刺破血管4例，轻度局麻药中毒1例。

讨  论

臂丛神经阻滞是否成功主要取决于准确的神经定位，即准确地将适量的局麻药注射在正确的神经周围^[3]。传统解剖定位法常因神经定位不准确而导致臂丛神经阻滞不全，从而造成患者术中疼痛。神经刺激器应用于臂丛神经阻滞后，虽提供了一个客观的神经定位指标，但其操作本身仍然是盲目性的，神经刺激器是否比传统解剖定位法更安全、更有效，目前仍存在较大的争议^[4]。近年来，多数学者通过研究确定高频超声能够辨认臂丛神经和穿刺针^[5-6]，超声引导技术在肌间沟、锁骨上、腋路等入路的臂丛神经阻滞中已被证实是优于神经刺激器引导或与神经刺激器引导相当^[7]。

    通过与传统的解剖定位法作对比，本研究认为超声引导下锁骨上臂丛神经单靶点和三靶点注射法的阻滞都是有效的，二者麻醉效果的优秀率是没有差别的。单靶点和三靶点注射法各有优缺点，单靶点注射法的优点为在锁骨下动脉和第一肋骨重要超声声像学标志的辅助下，其定位明确，只需一次进针，可能适合初学者，操作时间短，可能为患者所乐意接受。其缺点为尺神经等臂丛神经下干分支起效较慢，而且可能阻滞不全。三靶点注射法的优点为尺神经等臂丛神经下干分支起效快，且阻滞完全，其缺点为其操作时间长，在一次进针后，需要再次调整穿刺针的位置，要求穿刺者有更高的穿刺技巧，可能增加患者的痛苦。与Trans等^[8]研究相似，本研究支持Soares等^[9]提出的单靶点注射法。但也有学者持反对意见^[10]。

关于在神经阻滞中采用单靶点、双靶点还是多靶点法，目前依然存在着争议。Handoll等^[11]通过对12个随机对照试验的Meta分析后，认为在腋路臂丛神经阻滞中采用多靶点注射可以提高神经阻滞的成功率，可加快起效，以及减少局麻药的用量。Rodriguez等^[12]在对75例锁骨下喙突入路臂丛神经阻滞中采用单靶点、双靶点及多靶点法作对比，从阻滞有效性和患者舒适性的平衡出发，认为双靶点注射法为较好的选择。更有学者提出在神经阻滞中采用双针、双靶点注射法，可以避免因第一次注射后神经位置的变动而导致在第二次注射时可能的神经损伤^[13]。

    本研究发现不论超声引导下的单靶点还是三靶点注射法，在超声的声像图上局麻药虽包绕均匀，但仍然发生神经阻滞不全，推测其可能的原因与李挺等^[14]的观点相似，即在超声声像图上，可见呈白色的隔膜（高回声），将黑色的神经束（低回声）分成各室，在注药过程中，可清楚地观察到这些隔膜妨碍着局麻药的扩散，提示隔膜可能是引起臂丛神经阻滞不全和阻滞起效时间延长的原因。本研究中超声引导下单靶和三靶组均未采用神经刺激器的辅助，关于神经刺激器的辅助能否进一步提高超声引导下臂丛神经阻滞的成功率，多数学者认为在锁骨上、腋路等臂丛神经阻滞中神经刺激器的辅助作用是有限的。但在锁骨下臂丛神经阻滞中，因超声对该部位的臂丛神经可能显示不清，仍需神经刺激器的辅助确认^[15]。

    传统解剖定位法在寻求“异感”的过程中可能误伤血管，即使在注射局麻药之前回抽无血，也有发生局麻药中毒的可能性。而在超声引导下则可清楚地观察到血管以及穿刺针的径路，使损伤血管的可能性得到最大程度的减少，提高了神经阻滞的安全性。

综上所述，与传统解剖定位法相比，超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的单靶点和三靶点注射法都是安全、有效的，单靶点和三靶点注射法各有利弊，临床应用可因人而异。关于在超声引导下置入导管进行连续性阻滞或镇痛等方面，仍需进一步的研究。

参考文献

1  Swenson JD, Davis JJ, Decou JA. A novel approach for assessing catheter position after ultrasound-Guided placement of continuous interscalene block. Anesth Analg, 2008, 106:1015-1016.

2  庄心良, 曾因明, 陈伯銮, 主编. 现代麻醉学. 第3版. 北京：人民卫生出版社, 2003.1052-1076．

3  Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth, 2005, 94:7-17.

4  Denny NM, Harrop-Griffiths W. Location, location, location! Ultrasound imaging in regional anaesthesia. Br J Anaesth, 2005, 94:1-2.

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9  Soares LG, Brull R, Lai J, et al. Eight ball, corner pocket: the optimal needle position for ultrasound-guided supraclavicular block. Reg Anesth Pain Med, 2007, 32:94-95.

10 Samet R, Villamater E. Eight ball, corner pocket for ultrasound-guided supraclavicular block: high risk for a scratch. Reg Anesth Pain Med, 2008, 33: 87-88.

11 Handoll HHG, Koscielniak-Nielsen ZJ. Single, double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD003842.

12 Rodriguez J, Barcena M, Taboada-Muniz, et al. A comparison of single versus multiple injections on the extent of anesthesia with coracoid infraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg, 2004, 99:1225-1230.

13 Pranevicius M, Park JK, Cowart E, et al. Using two needles for multiple injection nerve blocks avoids manipulation after local anesthetic injection. Anesth Analg, 2007, 104: 1308.

14李挺, 吴道珠, 徐旭仲, 等. 上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果.中华麻醉学杂志, 2006, 26:126-129.

15车薛华, 梁伟民, 王怡, 等. 实时B 超定位垂直锁骨下喙突入路臂丛阻滞麻醉. 中华手外科杂志, 2005, 21:216-219.