[摘要]  探讨病理生理学基础知识，水、电解质及酸碱平衡理论教学的新思路和新方法，给学生和年轻医生“一条线”将看似零散庞杂的知识点串联起来，促进他们能更快理解、掌握并记住相关理论知识，在临床工作中能够灵活运用。

[关键词]  水、电解质平衡；酸碱平衡；教学

病理生理学等基础理论知识可以说是每个医生职业素养的基础，对于手技很好的外科大夫而言，这也许就是“手术匠”和好医生甚至大师的区别。水、电解质和酸碱平衡理论是病理生理学重要内容，与临床日常工作息息相关，是一个医生每天都要考虑的问题，但是内容多，庞杂而零散，很多人前后经过病理生理学，儿科，外科基础，临床实习等不同阶段的学习，到临床工作时仍难以“总体把握，灵活运用”。如何让学生和年轻医生更快理解、掌握并记住相关理论知识，能灵活运用是教学中的难点。本文就是针对这一问题，对水、电解质和酸碱平衡理论的教学思路和方法，试作初步探讨。

1  学生学习方法中存在的问题

在第三军医大学大坪医院徐伦山的文章中，提到学生和年轻医生学习工作中普遍存在重“个性”，轻“共性”，本末倒置的问题^[1]。笔者也认为这应该是一个普遍存在的问题。无论是为应付考试而死记硬背知识点，还是习惯不求甚解，都使得学习内容成为一盘散沙，不成体系，记忆也不牢靠，上了临床当然也就难以灵活运用。

2  教学思路与指导思想

教学的目的应该是让学生能做到“深入理解，总体把握，灵活运用”。

要做到深入理解，必须要从理解涉及到的物理化学基本概念入手。这是西医学的根本特点决定的。现代西方医学的进步，离不开自然科学的支持，其理论体系的基础就根植于此。这些基本概念包括：电子 离子 原子价  离子结合  离解作用（完全、部分、不能） 电解质  强电解质  弱电解质  非电解质  Avogadro常数（6.06*10²³） 克分子（量）/摩尔（质量）（Mol. K39.1 Na23 Mg24.3  Ca40  Cl 35.5  P31 S32 C 12  O16  HCO₃ 61  葡萄糖180）  活性微粒数  当量（原子量/原子价 HPO₄^2-  1.8） 电中性和离子平衡  渗透压、渗量和冰点（Osm.  1mOsm=17mmHg  取决于微粒数  血浆冰点下降0.533/1.86=286 mOsm 154mmolNaCl——286mOsm / kg )  多南氏平衡(膜两边阴阳离子乘积相等)   酸  碱  pH值   体液  内环境及其稳定(细胞外液)  神经体液调节，等等。

要做到总体把握，必须让学生理解和领会到人体是一个复杂但又完美协调统一的整体，并把这种整体观自觉地运用到理论学习中去。西方医学一度把人体视为一部机器，虽然失之机械和简单，但理解这部“机器”运转的物理化学原理，不失为一种西医学生入门时容易理解的思想方法。对人体结构组成及其功能特点的熟悉是理解这种运作原理的基础。作者就是从这个角度总结出一条简单线索，力争帮助学生将难懂得理论和庞杂的知识点串联起来，从而能够总体上理解并能记住相关理论知识。

灵活掌握，是在前述基础上结合具体疾病特点，根据不同的病程阶段将理论知识实际应用的过程。有了真正的理解，加上一定的实际经验和锻炼是不难达到的。

3  具体方法

3.1  强化基本概念的理解

根据前述的指导思想，结合物理化学知识强化学生对相关基本概念的理解。

3.2  生动概括，给学生一条线索，理解并记住相关理论知识

不同的老师，会根据自己的理解和经验提出不同的概括性总结，帮助学生理解和记忆。作者认为应该从与水、电解质及酸碱平衡密切相关的人体结构组成及其功能特点入手，结合物理化学原理和临床特点进行总结，提炼。

因此作者提出用“两膜、三间、四平衡、五途径”的记忆口诀。具体如下：

两层膜：毛细血管壁、细胞膜。

三个间隙：细胞内、组织间、血管内间隙。

四个平衡：水（容量）平衡、电荷平衡（膜电位，当量浓度）、渗透压平衡（摩尔浓度与渗量）、酸碱平衡（pH与生命活动）。

五个途径：消化道、呼吸道（肺）、肾、皮肤、静脉。

    如此总结，是在学生已经对教科书系统讲述的知识有所了解以后，让学生理解到，人体就是经由两种不同特性的生物膜分割成三个间隙，每个间隙及不同间隙之间，都存在着水、电解质和酸碱平衡问题。生物膜不同的选择通透性，影响着这种平衡。这种平衡在人体维持内环境稳定的神经体液调节下，遵循着四种动态平衡原则。而影响和调节这四种平衡的途径则有五个。作者认为这样总结可以给学生一个总体把握水电平衡理论的思路，简单的二、三、四、五更容易记忆。每一条都可以串联起很多知识点，试举例如下：

两膜：

毛细血管壁：总交换量10万升/天。水、电解质自由通过（扩散，量大，物质交换主要方式），蛋白质不能自由通过（靠吞饮交换，有说漏出，淋巴回收一半；抗体、激素、胶体渗透压以白蛋白为主，维持血容量），滤过和重吸收（保持动态平衡，动脉端，30+15-25-10=10;静脉端，12+15-25-10= -8），参与水肿形成。

细胞膜：水、Cl^-、HCO₃^-、其他一些小分子物质可以自由通过，蛋白质和Na⁺、K⁺、Ca²⁺、Mg²⁺等阳离子不能自由通过；Mg²⁺依赖性Na⁺—K⁺—ATP酶，3Na⁺ 2 K⁺ /ATP分子，1000次/秒；渗透压平衡；H⁺—K⁺交换。

三间：

体液总量：年龄、性别（脂肪、肌肉含量）影响：成人60%、55%；小儿80%、70%、65%

细胞内液：2/3，40%，K⁺、Mg²⁺和HPO₄ ^{2 -} 、蛋白质

细胞外液：1/3，20% ， Na⁺和 Cl^-、HCO₃^-

        细胞间液（组织间液）：15%；包括淋巴液，穿细胞液（2%，脑脊液、胸腹腔液、滑膜腔、眼内液、胃肠道分泌液等）。

    血浆与血液：5%，8%，阴离子间隙AG= Na⁺ - Cl^--HCO₃^- = 10-14。增大，固定酸增加，肾衰，缺氧，休克，糖尿病；缩小, AG <5-7，见于低蛋白血症等。

四平衡：

水（容量）平衡：容量感受器，各种容量调节系统；脱水、水肿

电荷平衡：膜电位，当量浓度

渗透压平衡：摩尔浓度与渗量，晶体渗透压(分子量<30000)，

            重量渗透克分子浓度mOsm / kg = 体积渗透浓度mmol/L/0.93；154mmolNaCl——286mOsm / kg；

            Posm=2*Na+Glu+BUN=1.75Na+BUN+GLU+1.84K+0.56Ca+0.56Mg；

            280—320 mOsm / kg（260—300 mmol/L ）；胞内外平衡时间：60小时；

            胶体渗透压COP（白蛋白5/6 ），COP=5.54A+1.43G，25 mmHg，

            渗透间隙OG5-8mOsm/kg；渗透压感受器，调节系统

酸碱平衡：pH（7.2-7.55）与生命活动，酶的活性、膜电位与细胞活性、神经系统和循环系统等的影响；酸碱调节系统

五途径：

消化道：每日8200ml，唾液1500、胃液2500、胰液700、胆汁500、肠液3000。另加饮水2000，在回肠、结肠上段吸收。含大量电解质、酸碱。食物含水1000ml；代谢内生水，300ml，脂肪1.0ml/g，糖0.6ml/g，蛋白0.5ml/g。钠钾钙镁等的正常代谢。

皮肤：不感蒸发纯水500ml（300 —600），体温每升高一度增加0.5ml/kg/h。热量24-25%，一半经皮肤，一半经肺蒸发带走。发汗，低渗溶液（10-70mEq/Na,少量K），可达2500-14000 ml。

呼吸道（肺）：湿度缺，纯水350ml（200-400）。深大呼吸，气道完整性，湿化，呼吸机。

肾：滤液180-190L/24h，尿量1.5L（0.5-4L，600-800mOsm，1.015-1.020），浓缩稀释功能（50-1400mOsm）,最少尿量35-40g*15ml,约500ml。蛋白、糖、 HCO₃^-全部吸收，排酸、泌氨、钠钾钙镁等电解质的正常代谢。

静脉：医源性因素

另外关于血气分析报告的简单审读，作者也同样提倡所谓的“五看”法。即一看pH，定酸碱；二看原发因素，定“呼代”；三看代偿变化是否符合规律，定“单、混”；四看阴离子间隙，定“单、混”，定“双、三”；五看临床表现，作参考。限于篇幅，在此不再展开。

3.3  利用多媒体手段协助教学

    多媒体教学的好处是不言而喻的，它是教学内容的很好的表现载体，很多作者也认为通过良好设计，它与教学内容配合可以起到相得益彰的作用^[2]。因此，作者也设计了多媒体课件备索。

3.4  结合查房及教学例会反复强化学习

北京天坛医院ICU周建新主任在总结研究生教学方法时，提出的教学例会制度在我们的实践中已经证明行之有效^[3]。在结合常规查房，根据常见病例的具体分析，可以很快促进学生和年轻医生理解相关理论，提高其处理实际问题的能力。以神经外科为例，常见尿崩症，脑耗盐综合征等，是很好的教学范例。

4  与以往的教学方式的对比

针对同一个问题，不同的教学方法目的都是相同的，只是侧重和切入点不同，不能完全替代的。教科书的体系强调了知识的基础和纵向的系统与完整性，就初学者而言不可缺少。作者的方法也是以教科书的学习为基础的。在具体教学实践中，学生和年轻医生的反馈，对这一方法是肯定的。

作者本人的体会是从与水、电解质及酸碱平衡密切相关的人体结构组成及其功能特点入手，结合物理化学原理和临床特点进行总结，提炼，有利于学生更深入理解这一基本病理生理问题。

参考文献：

[1] 徐伦山，麻晓林.医学生临床实习的主要问题及对策.医学教育探索[J ]，2008，7（5）：501-502.

[2] 徐敬东，王跃秀，侯晓莉，等.多媒体教学与教改创新的思考.医学教育探索[J ]，2006，5（12）：

    1138-1139.

[3] 周建新.医学研究生教学中例会制度的应用.医学教育探索[J ]，2008，7（5）：461-462.