全麻深度调控的意义

全麻深度调控的意义始终被低估。长期以来的共识是：和手术创伤相比，麻醉种类的选择和具体实施方法对病人的预后影响是次要的。但就在病人接受最强创伤性刺激的手术过程中，麻醉深度的地位可能极其重要。抗伤害性刺激的全麻深度维持是一个复杂的问题，也没有证据来阐述它与麻醉预后的关联，原因就在于根本无据可依，因为对它的定义、量化和监测束手无策，更毋言对其调控。进一步设想：诸多麻醉/手术的并发症是否可能与麻醉深度的调控不力有关？由于对此概念本身的模糊且没有确切的监测手段，自然也就很难做出严格的对比研究。比如说：全麻对伤害性刺激的抑制不稳定是否可能成为老年病人术后认知功能障碍的一个重要因素？在发病机理不明的情况下依据哪个/些神经功能基础状态合理分组？如何规范麻醉药物的使用？如何定义麻醉对伤害性刺激的稳定抑制？因此，即使有如此的设想，也只能成为一个不可为的课题而已。

麻醉医生是调控全麻深度的主体

一位麻醉医生告诉我：他们采用喉罩技术行静吸复合麻醉并保留自主呼吸，当麻醉深度偏浅时，病人会反应性地增加通气，自然会多吸入麻醉气体，麻醉深度随之加深；之后通气反应减弱，因而减少了麻醉气体的吸入，所以靠病人自身有效合理地调节了麻醉深度。且不论此法是否能有效提高麻醉气体的肺泡内浓度，但有一个问题是无法回避的：麻醉深度应该由谁来调节？病人自己吗？

在临床工作中，麻醉医师对全麻深度的调控可分为无为者、被动而为者和主动而为者，相信大家理解此间含义。但是更合理的应该是“傻瓜式”调控：即在麻醉过程中使用药代特点理想的药物以简单方式既可达到药物浓度稳定，停用后血药浓度又能快速降低。如瑞芬太尼、七氟烷及笑气参与麻醉后，我们可以不再把过多的精力放在掌握手术刺激与麻醉深度之间的匹配上，但是照样能得到完美的结果——平稳的麻醉和快速的复苏。静脉靶控输注是发展的方向之一，现在却不能谓之完善。

当代尚无成熟的麻醉深度监测来指导临床，但是当将来出现此类监测设备时，我们是根据它的数值来被动调节麻醉用药呢？还是选择合理的技术和药物主动为之而让它证明你所为的结果？或者说更倾向于哪一策略？

全麻诱导插管中的循环表现

全麻诱导插管是在达到一定麻醉深度后顺利插管的过程，静脉快速诱导是最常用的方法。其间的心血管反应控制问题始终被密切关注，并应用多种方法预防及处理。是否应该区别对待此问题？一方面，对于评估诱导插管对其心脑血管系统无潜在风险者，并不需要过分看重诱导期间的“平稳”而使用特定方法预防（如较大剂量的阿片类药），应该可以容许一定程度的血流动力学波动，如血压由110/70mmHg上升到150/95mmHg并非不能接受。虽然众所周知的应激反应会全面影响人体，但有临床意义的影响显然是指长时间的未加控制，短期波动对健康人体应无伤害。另一方面，对有潜在风险的病人却应该严格地控制循环的波动。举例说明：对老年收缩性高血压患者，应用推荐剂量的对心血管系统影响较轻的诱导药物（如阿片药和乙托咪酯），在插管前再配合超短效心血管活性药物（如艾司洛尔联合硝酸甘油），这样可以只在插管后的短期内发挥其作用，而不至于在插管后因之前应用的诸如较大剂量的阿片和异丙酚等药物而产生严重的循环抑制。临床上出现了很多以麻醉药来控制血压的做法，如以异丙酚的循环抑制作用来应对插管后升高的血压，是否可取？笔者认为：麻醉药的作用始终应该是达到麻醉作用而不是积极发挥其副作用。

全麻深度的稳态

如果从手术开始前的循环偏低水平（如55次/分和90/55 mmHg）到手术开始后变为“正常”，如心率70次/分而血压在120/75mmHg，麻醉医生可能认为麻醉深度“恰到好处”了，此点也恰好佐证了在临床工作中以手术刺激来提升血压的想法始终存在，但为什么不认为那是病人明显感知了伤害刺激？现阶段有很多监测“麻醉深度”的手段还处于研究过程中而无法常规用于临床，循环参数仍然是朴素而又最广泛被麻醉医生所依赖的。在临床实践中更应追求的是始终维持几乎恒定的药物浓度及循环参数，并且循环参数不因手术操作而波动。在很多文献中以心率血压不波动20%以上为理想，但在相当多的病例中我们发现手术操作开始而几乎不改变并非奢望，哪种状态更理想？

在麻醉药效学理念中，冲浪图成为一种时尚。其大致含义是：麻醉的药效随着药物浓度升高而增强，其量效关系成为一S形曲线，中间段是陡峭段，说明随药物浓度的少量增加，药效即有显著的增强，到了上升支末端拐点之后，再增加药物浓度，药物效应并不会再相应增强多少而是趋于封顶效应。所以，我们在麻醉中应该像冲浪那样始终冲在拐点这里，使药物尽可能地以最小浓度值换得药效的最大值；同时，因为中间段的陡峭，使你冲下来的时候也将用最短的时间，换句话说就是能使麻醉效能快速恢复。问题在于：我们在麻醉中怎么知道自己正好冲在那个点？本人想法可能浅薄——在麻醉中我们是无法知道自己冲在那个拐点上，但是却可以通过结果来验证，即：健康成人的麻醉中循环表现始终平稳，心率血压维持在正常偏低水平，如心率50-65次/分之间，收缩压在85-100mmHg之间，舒张压随之，而你这样应用麻醉药之后，又能在手术后使病人快速复苏，长期这样的临床“验证”即形成了“经验”。如果在麻醉中循环亢奋而之后苏醒缓慢，说明什么呢？冲浪的点错了，镇痛组分的药物浓度冲在了拐点之下而镇静组分的药物浓度冲在拐点之后。

静脉还是吸入给药？

曾经有吸入与静脉麻醉孰优孰劣之争。本人认为，由于进入人体的途径不同，吸入麻醉更适合于维持稳定的麻醉深度，并且有监测可依据。既然吸入麻醉药更适合作为稳定组分，那就应该在麻醉中始终维持相对的稳定，而不是频繁调节。如果说在长期的静吸复合麻醉应用中使用某一呼出浓度的异氟烷并且证实可以满足某类手术需要，那在手术开始前应就将它迅速提高到这一水平并始终维持。当然也可以在手术期间大的阶段做一些调整，毕竟手术刺激强度也是变化的。除了特别的病理原因（如快速出血），完全没有必要因血压略低而降低吸入药浓度甚至关闭挥发罐（一种常见的临床做法），往往只需短期内加速扩容及给与升压药即可解决。

关于吸入全麻药后的躁动问题确实存在，而且推测是由于吸入药浓度快速降低所致。因为吸入麻醉药的作用消退是从低级中枢开始，最后才是大脑皮层的作用消退完全清醒，那么躁动是否起因于皮层下低级中枢失去了大脑皮层的抑制？从另一个角度看，在吸入麻醉苏醒期是否可以把乙醚麻醉分级的反向作为参考？因为在现代吸入麻醉药的应用中，我们以静脉快速诱导有效避免了其兴奋期，但是在静吸复合的苏醒期，失去了静脉全麻药的“保护”，其兴奋期是否就显示出来了呢？况且此时病人正受到手术后的多种不良刺激的激惹，如疼痛、导尿、肌无力和喉痛等。对吸入药维持的全麻复苏期可以推荐两种方法，基本不会出现苏醒期躁动：1和笑气同时使用时，先关闭挥发罐并在吸入端用吸附器，笑气维持原浓度且流量不变，等呼出浓度降到极低甚至是0（当然此时效应室浓度不可能是0），再开大氧流量排出笑气；2关闭挥发罐并用吸附器，呼出浓度降到一定程度再静脉用异丙酚约30-50毫克，继续通气排出烷类挥发药。让我们假设：躁动发生在皮层浓度为X的时期，自然我们需要安全度过X期，以上两种方法可以在继续降低皮层浓度的同时，使病人仍然处于略深的麻醉下，但是此“深”不以烷类药为主，并且能通过有效通气后进一步降低到X浓度之下后迅速清醒，此时的清醒将不伴随躁动。

异丙酚与吸入药的联合使用？这种用法极其普遍，但是怎么会产生这种联合的呢？最朴素的原因就是怕吸入过多而造成苏醒缓慢并且躁动发生率增加，是这样吗？在各类麻醉药中，吸入药可以算是全能的了，兼有镇静、镇痛和肌松的作用，所以长久以来被广泛使用。其药物分布特点是优先进入血流丰富的组织并与血中浓度平衡，接着是肌肉组织，肌肉组织与血浓度平衡的时间约2小时，之后才是平衡了广大的脂肪和结缔等组织。所以，一般来说2小时左右的吸入麻醉，由于肌肉组织的血运相对丰富，迅速降低血药浓度及效应室浓度并不难，时间更长的手术确实比较难使血药浓度较快下降，但是预见性地早点降低吸入浓度（不是停止吸入），实践证明仍然可以比较准确地在手术结束时清醒。异丙酚只可算是镇静作用突出的全麻药，那么在全麻中联合使用两种镇静类药物意义何在？文献中也看不到两者联合的理论根据和临床使用总结，可见无论如何它不是主流方法。

麻醉中的用药策略是全麻后功能恢复的基础

全麻苏醒期刺激病人是否有助于清醒？那种本处于镇静状态的病人受刺激后出现呛咳和肢体活动，难称清醒，这样做是否有潜在风险？所以，在病人被语言唤醒前浅麻醉状态下尽量不要去刺激病人，包括吸痰或移动气管导管，改变头位也在此列。病人效应室的麻醉药浓度降低了自然会苏醒，可以这么说：除了极少数特殊原因，病人的苏醒永远是药代层次上的，而不是因刺激而苏醒。至于说到全麻后用药催醒，更是违背了我们了解各药的药代特点的初衷。能做到麻醉中平稳而麻醉后快速苏醒的麻醉医生肯定是对麻醉药的药代比较精通的，我们更不应该总拿个体差异来解释临床中苏醒的缓慢。

培养呼吸曾经盛行，即在病人复苏阶段，麻醉医生有意让病人处于一种较高的血二氧化碳水平以刺激呼吸恢复，常用的做法就是病人无呼吸的时期不予通气一段时间或病人通气量低下的时候不予辅助通气或只间断少量辅助。殊不知，在吸入麻醉的苏醒期，只有通过有效通气才能降低血乃至效应室的吸入药浓度，麻醉药的浓度降低了，自然病人会有合理的通气（当然也有赖于麻醉中合理使用阿片药和肌松药）。应该推荐的做法是无自主呼吸则行机械通气，有自主呼吸则加强辅助。笔者发现绝大多数病人都可以从无自主呼吸到唤醒后快速发展成基本正常的呼吸随即拔管，因为呼吸肌毕竟还是随意肌。呼吸不是培养出来的，是麻醉中用药的必然结果，所谓的培养呼吸只会减慢气体排出的速度延长清醒。全凭静脉麻醉对通气要求不那么高，但是仍然没必要培养呼吸浪费精力。

总结

全麻深度的调控很可能在临床麻醉工作中占有极重要的战略地位，只是在现阶段它与预后的紧密关联还未被充分认识到。吴钰老先生曾经说：做麻醉要有计划性、预见性和艺术性，应该也是全麻深度调控的核心思想。