摘要

目的 评价开胸手术使用氟比洛芬酯、曲马多、芬太尼预防停用瑞芬太尼急性疼痛的有效性和安全性。方法 择期行肺大泡及单纯肺叶切除术60例,年龄25-54岁,ASAⅡ-Ⅲ级,体重43-65kg,随机分为氟比洛芬酯(FA)组,曲马多(TR)组和芬太尼组(FN),每组20例,于手术结束前20min,对各组静脉推注FA组氟比洛芬酯1mg.kg^-1,TR组曲马多2 mg.kg^-1,FN组芬太尼2μg.kg^-1,在手术结束时停止泵注异丙酚和瑞芬太尼。比较3组自主呼吸恢复、意识恢复和拔管的时间以及清醒时、拔管后5min的 MAP、HR、RR、SpO₂；拔管后5min行口述镇痛评分,镇静评分(Ramsay),躁动评分。结果 FN组的自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间较FA组,TR组明显延长(p＜0.01）,镇静评分FA组,TR组高（p＜0.05）。FN组的自主呼吸恢复时间、意识恢复时间及拔管时间较其他两组延长(p＜0.05),但FA组与TR组相比无统计学意义(p＞0.05)。三组间围拔管期镇痛评分、MAP、HR、RR、SpO₂比较,无统计学意义(p＞0.05),FA组呛咳率较其它两组高(p＜0.05),三组患者未见明显躁动。结论 手术结束前20-30 min静脉注射氟比洛芬酯、曲马多、芬太尼都能有效防治停用瑞芬太尼后引起的术后急性疼痛,应以安全,有效的原则来合理选择使用药物。

关键词：瑞芬太尼 急性疼痛 预防 氟比洛芬酯 曲马多 芬太尼 麻醉

责任作者及联系方式：唐天云：Email:tangty1@hotmail.com

瑞芬太尼为新型超短效阿片μ受体激动剂,有镇痛效果好,作用时间短和可控性好等特点^[1],广泛用于临床。由于其代谢机制独特,被非特异性水解酶持续水解,停药后作用消失快,术后可快速苏醒而镇痛作用也随之消失。疼痛导致应激反应,躁动,使苏醒期意外的发生率增加,甚至出现严重的心血管反应^[2]。因此需要在停用瑞芬太尼前给予镇痛治疗。本文拟观察三种不同种类镇痛药的治疗效果及安全性。

1.资料和方法

1)病例选择与分组

择期行肺大泡及单纯肺叶切除术60例,年龄25-54岁,ASAⅡ-Ⅲ级,体重43-65kg,术前无精神或听力障碍,无中枢神经系统功能障碍,无高血压或其他心血管疾病病史,未使用过镇痛药,无肺部感染,术前肝、肾功能及血常规、凝血功能检查均在正常范围。根据停用瑞芬太尼前静注药物不同随机分为氟比洛芬酯(FA)组,曲马多(TR)组和芬太尼组(FN),每组20例。

2)麻醉方法 

入室后开放上肢静脉通道。吸氧5L.min^-1,常规监测心电图,无创血压,脉搏血氧饱和度。麻醉诱导:静注阿托品0.01mg.kg^-1,咪唑安定0.04mg.kg^-1,异丙酚1-2mg.kg^-1,维库溴铵0.1mg.kg^-1,静脉泵入瑞芬太尼0.5μg.kg^-1.min^-1,待意识消失2-3分钟后行气管插管。麻醉维持:双腔支气管插管后机械通气,调节呼吸参数，维持P_ETCO₂30-40mmHg,导管固定后瑞芬太尼泵入速度减少为0.1-0.3μg.kg^-1.min^-1,术中持续静脉泵注异丙酚4-8mg.kg^-1.hr^-1间断静注维库溴铵,使血压波动在20%以内。手术结束前20minFA组静注氟比洛芬酯1mg.kg^-1，TR组静注曲马多2mg.kg^-1,FN组静注芬太尼2μg.kg^-1。缝皮时停用异丙酚,切口缝完后停用瑞芬太尼。

3)监测指标 

记录手术结束后自主呼吸恢复(呼吸频率＞8次.min^-1,潮气量＞5ml.kg^-1),意识恢复(自动或唤之睁眼并且能够服从口头指令)以及拔管(睁眼到拔除气管导管)时间。记录3组清醒时和拔管后5min的心率(HR),平均动脉压(MAP),呼吸频率(RR),脉搏氧饱和度(SpO₂)。记录拔管后5min的镇痛,镇静及躁动评分。镇痛评分用口述疼痛评分: 0分=不痛,1分=轻微疼痛,2分=中等度疼痛,3分=严重及剧烈疼痛。镇静评分用Ramsay法:1分=烦躁不安,2分=安静合作,3分=嗜睡,对指令反应敏感,但对声音含糊,4分=睡眠状态,可唤醒,5分=呼叫反应迟钝,6分=为深睡或麻醉状态呼之不应。躁动评分:0分=安静合作,1分=刺激时有肢体活动,用语言安慰可改善,2分=无刺激时有挣扎,但无需按压,3分=挣扎剧烈,须多人按压^[3]。观察拔管后是否发生呛咳,呼吸抑制(呼吸频率＜10次.min^-1和/或SpO₂＜90%)。

4)统计学处理

使用SPSS13.0软件进行统计分析。定量资料以 s表示,采用方差分析,定性资料采用x₂检验,p＜0.05差异有显著性。

2.结果

三组年龄,体重,ASA分级差异无统计学意义(p＞0.05),见表1。FN组自主呼吸恢复时间,意识恢复时间及拔管时间较FA组,TR组明显延长(p＜0.01),FA组与TR组相比无统计学意义(p＞0.05),见表2。三组间拔管期MAP,HR,RR,SpO₂比较,无统计学意义(p＞0.05)见表3。三组间围拔管期镇痛评分,躁动评分比较,无统计学意义(p＞0.05),FN组镇静评分高于FA组,TR组(p＜0.05＝见表4。FA组呛咳率较高(p＜0.05),FN组呼吸抑制发生率较其他两组高(p＞0.05),见表5。

3.讨论

胸科手术创伤大,术后疼痛剧烈,应以良好的镇痛以维持呼吸循环的稳定^[4]。瑞芬太尼由于超短效,超强镇痛作用,广泛用于临床。停用瑞芬太尼后其镇痛效应会迅速消失,产生明显的术后急性疼痛,长时间输注甚至会引起痛阈降低和痛觉过敏,致拔管期剧烈躁动,出血,使手术失败,甚至可诱发心,脑血管的意外,急性心功能衰竭,肺水肿,脑卒中而危及生命^[5]。如何抑制手术结束时停用瑞芬太尼后围拔管期各种不良反应值得探讨。

氟比洛芬酯是非甾体类药物,是非选择性COX抑制剂,镇痛机制是通过外周及中枢作用,抑制环氧合酶,减少前列腺素合成,减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿,有效减少神经末梢伤害性感受和疼痛知觉,起到镇痛作用^[6]。氟比洛芬酯由脂微球和其包裹的氟比洛芬组成。经过脂微球包裹,具有以下特性:(1)靶向性,可以靶向聚集在手术切口及炎症部位,(2)易于跨过细胞膜,促进包裹药物吸收,进一步缩短起效时间,静脉给药后5min分解,6-7 min血药浓度达高峰,(3)控制包裹药物的释放,药效持续时间更长,半衰期5.8 h。曲马多是非阿片类中枢性镇痛药,通过两条途径完成镇痛作用:(1)作用于中枢神经系统与疼痛相关的κ,α特异受体结合,(2)作用于交感神经系统的单胺受体,防止胺类再摄取,降低神经介质5-羟色胺浓度^[7]。这两条通路在体内协同作用产生良好的镇痛效果,副作用不增加。曲马多主要在肝脏代谢,被P450微粒体酶降解,清除半衰期为6.3 h,肝肾功能不全时可延长^[8]。芬太尼为阿片类镇痛药,作用于中枢阿片受体产生强效的镇痛作用。

通过对比观察,结果显示这三种药物都能有效抑制停用瑞芬太尼后的急性疼痛,氟比洛芬酯相对较弱,芬太尼最强。氟比洛芬酯对中枢无抑制作用^[9],所以对自主呼吸恢复,意识恢复和拔管时间没有明显影响,呛咳的发生率相对较高。非甾体类药物能够抑制血小板的聚集而增加术中及术后的出血,破坏了前列腺素对胃肠道黏膜的保护作用,导致胃肠损害^[10]。本文未出现异常出血和消化道出血的病例。曲马多不抑制呼吸,具有止咳作用^[11],有利于拔管期的呼吸稳定。由于曲马多自身的镇静作用^[12],静注曲马多后苏醒及拔管的时间较氟比洛芬酯组有延后的趋势,但无呼吸抑制。提前使用了止吐药,没有出现曲马多的恶心呕吐的副作用。芬太尼镇痛效果最强,但有发生呼吸抑制的倾向,呼吸抑制的发生率较其他两组高。

停用瑞芬太尼前须给适当的镇痛替代治疗,以避免拔管期的不良反应。对有消化道溃疡,严重肝,肾及血液系统功能障碍,严重心衰和高血压等疾病者,对氟比洛芬酯制剂成分有过敏史和阿司匹林哮喘史者禁用氟比洛芬酯,禁止与第三代喹诺酮类抗生素合用^[13]。作为非甾体类药物,氟比洛芬酯的镇痛作用具有“封顶效应”,必要时可以合用其他镇痛药物,而不应增加用药剂量以至副作用增加^[13]。对阿片类药物成瘾者则不选择曲马多^[14]。研究表明,曲马多的多数不良反应与其抑制了单胺类的再摄取相关,因此应避免同单胺氧化酶抑制剂(MAOIs),三环抗抑郁剂和选择性的多巴胺再摄取抑制剂(SSRIs)合用^[14]。年老体弱患者选择芬太尼应慎重,避免呼吸,循环抑制^[15]。

三种药物都能有效减轻瑞芬太尼停药后的不良反应,副作用较少,对药物的选择应在安全有效的原则下根据患者及手术情况和药物的作用来决定。

参考文献

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