摘要

目的：对ICU实际检验性失血和理论检验需血量进行定量分析，并对其相关影响因素进行评估。方法：选取ICU住院时间＞72小时、没有外伤失血的患者65例。实际检验失血量通过查阅化验单、抽血的标准值来确定。参照公式B=5（∑s+0.1）计算检验理论用血量。应用APACHEⅡ评分、Marshall评分方法评价疾病的严重程度。采用病程中器官功能障碍数目描述疾病进展中受累器官系统的复杂性。采用SPSS11.5统计学软件进行数据量化分析。结果：①ICU患者抽血化验用血量很大，每例患者总检验失血量中位数（M）为134.50ml（32.50~751.5ml），日检验失血量M为15.50ml（8.65~31.17ml），内外科患者间比较无统计学差异。②检验失血量的应用分布主要是血液生化检测（41.75%），其次是血液凝固试验（35.69%）、感染（11.27%）、血气分析（7.24%）、其他（4.05%）。③患者总理论检验需血量M为28.88ml，与总实际检验失血量差值巨大，差异有统计学意义（P=0.000）。④患者的检验性失血与患者治疗过程中器官功能障碍数目、Marshall评分、ICU住院日相关，与APACHEⅡ评分不相关。⑤多因素Logistic回归分析显示器官功能障碍数目、检验失血量是患者贫血的影响因素。结论：目前，ICU患者的检验性失血问题仍然严重，与理论检验需血量差值巨大，并与医源性贫血相关。

关键词：检验性失血；ICU；APACHEⅡ评分；器官功能障碍

责任作者及联系方式：万献尧；E-mail：wanxianyao@gmail.com

Study on blood loss for laboratory tests of critical patients

Jiang Donghui，Wan Xianyao。

CICU,First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116000, Liaoning,China.

Objective: Blood loss for ICU tests practically and theoreticaly respectively was studied by quantitative analysis and their relating factors were also evaluated. Methods: 65 ICU patients were analyzed. All patients were hospitalized at ICU for at least 72 hours without traumatic blood loss. The quantity of blood loss for laboratory tests was determined by blood samplings and records. The blood volume demanded in theory is determined by the formula,‘B=5（∑s+0.1）’，‘B’represents the blood volume demanded and ‘∑s’ represents the totle amount of serum needed altogether in each test（ml）.The APACHE Ⅱ scores and Marshall scores were used to estimate the severity of disease. The number of dysfunction organs was used to describe the complexity of organs and systems involved during the progression of disease. The data analysis was done with SPSS11.5 statistically. Results: 1) Large amount of blood is drawn from ICU patients during the length of stay (LOS). The median figure was 134.50ml for each patient with the range between 32.50 ml and 751.50ml. The daily blood loss was 15.50ml ( median). There is no statistical difference whether patients had undergone surgery or not; 2)The largest proportion of the blood samples was used for clinical chemical tests（41.75%）, followed by hematologic and coagulation（35.69%）, infection（11.27%）, blood gas analyses（7.24%） and other tests（4.05%）; 3)The blood volume demanded for tests in theory is 28.88ml(Median) per patient per day , but the practical blood loss was statistically greater （p=0.000）; 4)The correlation was observed between the amount of blood drawn and the number of dysfunction organs, Marshall scores and length of stay, but not with APACHE Ⅱ scores; . 5) Multivariate analysis of logistic regression and after controlling for the effects of age, length of ICU stay, APACHE Ⅱ scores and Marshall scores revealed that the amount of blood drawing and the numbers of dysfunction organs are the influencing factors of iatrogenic anemia. Conclusion: At present, extensive amount of blood is drawn from ICU patients. It is statistically greater than the blood demanded in theory and contributes to iatrogenic anemia.

Keywords: blood loss for test；ICU；APACHEⅡscores； organ functional disturbance

Corresponding author：WAN Xian-yao；；E-mail：wanxianyao@gmail.com

实验室检测是对住院患者的常规检查，ICU患者因为病情危重，内环境紊乱，往往需要频繁地抽血检验，以用于疾病的诊断和指导治疗，但由此引起的检验性失血却易被忽视。国际上一些研究提出检验性失血是医源性贫血的一个重要因素，尤其是新生儿、婴儿和危重症患者更为突出，其不仅使静脉输血的需求增加^[1]，而且使患者住院时间延长，病死率增加^[2]，成为ICU治疗中一个潜在的危机。自20世纪九十年代以来国际上一些国家在采集标本、检测技术、医院管理等方面采取了一些积极的措施^[3]，并取得了一定成效，但相关部门和人员的认识还不够深入和普及。事实证明，医生在被告知检验性失血量巨大后并没有减少实验室检测的次数^[4]。本文旨在对我国的检验性失血目前的状况评估进行一些数据积累和分析，以引起临床医生及医疗管理层面的重视，并通过将实际检验失血量与理论检验需血量进行对比，倡导采取积极的措施使检验失血量最小化。

1  资料与方法

1.1 临床资料：选取大连医科大学附属第一医院中心ICU 2005年10月~2006年8月间住院时间＞72小时、没有外伤性失血的患者65例。男42例，女23例；23~97岁（平均年龄66.55±15.08岁）；ICU住院日3~42天（平均8.00天），四分位间距4.50~15.00天。其中内科系统疾病患者36例，外科系统疾病患者29例。入住ICU 24小时，APACHEⅡ评分5.00~44.00分（平均17.00分），四分位间距是13.00~26.00分；Marshall评分0~14.00（平均3.00分），四分位间距是1.50~6.00分；住院期间发生器官功能障碍数目0~7个（平均2个），机械通气44例，动脉置管15例，ICU死亡21例，占32.3%。

1.2 实际检验失血量计算：通过回顾性查阅化验单并根据抽血的标准量确定。

1.3 理论检验需血量计算：通过检验设备对每项分析物所要求的标准血清量，参照公式B=5（∑s＋0.1）计算应采集的全血量^[5]，其中B为应采集的全血量（ml），∑s为各检验项目需用的血清总量（ml）。

1.4 统计学方法：采用SPSS11.5统计学软件进行数据分析，用四分位数法进行统计描述。

2  结果

2.1 ICU患者实际检验失血量巨大，每位患者总检验失血量32.50~751.50ml[中位数（M）为134.50ml]，四分位间距73.00~218.75ml；内科系统疾病患者平均158.50ml，外科系统疾病患者平均119.50ml；日检验失血量8.65~31.17ml（M为15.50ml），四分位间距12.37~18.41ml；内科系统疾病患者平均16.70ml，外科系统疾病患者平均15.37ml。外科与内科疾病检验失血量比较差异无统计学意义（表1）。

2.2 检验失血量的应用分布主要是血液生化检测（41.75%），其次是血液学检测试验（35.69%）、感染（11.27%）、血气分析（7.24%）、其他（4.05%）。

2.3 通过公式B=5（∑s+0.1）计算应采集的全血量^[5]，为理论检验需血量。本研究中患者总理论检验需血量M为28.88ml，与总实际失血量（134.50ml）差值巨大（表2），差异有统计学意义（P=0.000）。

2.4 留置动脉导管组日检验失血量增加（P<0.05）（表3）。

2.5 患者的检验性失血量与患者治疗过程中器官功能障碍数目、Marshall评分、ICU住院日相关，与APACHEⅡ评分不相关（表4）。

2.6 入、出ICU时平均Hb浓度分别为115.72±29.56g/l和102.56±25.88g/l；Hb＜100g/l者分别为20例（30.80%）和32例（49.20%）；入出ICU时的Hb水平差异有统计学意义（P=0.001）（表5）；44例（67.70%）患者Hb下降（下降幅度达2.00~76.00g/l）。

2.7 多因素回归分析显示出器官功能障碍数、日实际检验失血量是患者贫血的影响因素（表6）。

3         讨论

3.1 九十年代以来一些国家开始重视检验性失血问题，并对此采取了一些干预措施，目前的检验失血量与10年前相比有所减少^[1,6,7]，20世纪七十年代日检验失血量为54.00ml，八十年代为73.90~377.00ml，九十年代为45.74~ 66.00ml，21世纪初的现在为13.30~41.00ml，本研究日检验失血量平均15.50ml。

检验失血量的分布主要以生化和血液学检测为多，主要原因一是生化检验包括肝功能、肾功能、心肌酶学、电解质、血糖等多个器官的指标，而凝血功能的改变在缺血缺氧的危重患者中极易并发，被检率非常高；二是此两项真空采血管分别需要3.5ml和5.0ml（2.0+3.0，血常规和凝血像），用血量较大。

3.2检验用血的浪费严重。实际检验失血量虽然较前有所减少，但理论上检验所需要的血量却很微量，两者的差距极大（27.02~585.73ml，M为104.42ml），差异有统计学意义。单从生化检测中就可以发现弊端，无论检查几项指标，均会在负压作用下被抽血3.5ml，而实际上每项指标仅仅需要10μl血浆，约需全血0.55ml，检查10项只需全血1.0ml，可见其中的浪费是何等的巨大。如果微量检测仪普遍使用，需血量将会更少，因此使用更小规格的采血管是可行和必要的。

3.3 检验失血量与以下影响因素相关：①患者疾病过程中器官功能障碍的数量和程度：因为针对不同的器官系统要进行不同的实验室指标检验，因此受损害的器官越多，程度越重，需要监测的检验种类越多，时间越长，需要的血标本自然增加，而APACHE II评分因为统计的是24小时内的评价，只代表了疾病过程中一个点的评价，没有器官功能不全数目更具有时效性，因此本研究中并没有得到APACHE II评分与检验性失血的相关性，另外，研究显示，内科系统患者总实际检验失血量和日实际检验失血量（158.50和16.70ml）均高于外科系统患者（119.50和15.37ml），尽管差异不具统计学意义（P=0.066），但可以发现，内科系统患者往往基础疾病复杂，功能损伤的器官数目要普遍高于外科系统患者，因此导致其检验失血量偏高；②是否留置动脉导管和“弃血量”的多少：通过留置动静脉导管采取血标本时，为避免稀释样本而提前抽出的血液，按照传统办法要给予“废弃”，每份标本大约2~10ml，有研究证实这一项相当于危重患者检验失血量的37%^[8]。另外，护士采血时凝血或采血管拿错重新抽血等问题导致的弃血增加等。这些“弃血量”因不便于统计没有纳入本研究中，因此本研究中统计的检验失血量应该低于实际值；③医护人员的主观意识：一些常规检验，甚至每日固定几次的检验医嘱，使不必要的检验可能增加，在本研究中，没有考虑动脉置管“弃血量”的前提下，仍然显示出动脉置管与检验失血量的相关性，分析原因可能为采血的便利，增加了检验的频率，间接反应出医护人员的主观意识对检验性失血的影响；④采血技术和采血管的选择；⑤检验设备仪器的精确性和标本需求量。

3.4 危重患者ICU住院期间多数将发生血色素下降，其相关因素很多，包括静脉采血失血、创伤或手术以及伤口的不断渗血和手术后引流管的内出血等。ICU检验性失血包括静脉采血和动脉血气化验，称为“医源性贫血”^[9]，是危重患者贫血的一个重要因素。本研究通过多元回归分析显示其与危重患者贫血呈相关性，说明检验性失血作为医源性贫血因素不容忽视。

尽管采取的一些措施，使检验性失血量有所减少，但研究证实，目前ICU患者的检验性失血仍然显著高于理论检验需血量，并且对危重患者贫血造成不利影响。加强对检验性失血的普遍认识，减少浪费，规范医疗管理极为重要^[3]：①教育医务工作者认识检验性失血和医源性贫血以及它们可能导致的后果；②制定医疗管理规范，检验前要提供指征，检验后要落实检验结果对临床的指导意义，避免没有必要的实验室检测；③学习先进管理理念，安装医院管理反馈软件，对医生的检验、检查医嘱进行微机化管理，公开监督；④由于目前的实验室分析仪只需要很少量的血液，因此建议普及使用更小规格的采血管；⑤储存血样品以备可能再次使用；⑥在动静脉导管使用储血采血器来限制废弃血量；⑦提倡床旁微量检验仪器的使用等，努力使医源性失血量降低到最小。

参考文献

1           Andrews T，Waterman H，Hillier V. Blood gas analysis: a study of blood loss in intensive care. J Adv Nurs，1999，30:851-857.

2           Corwin HL，Gettinger A，Pearl RG，et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-current clinical practice in the United States. Crit Care Med，2004，32:39-52.

3           Barie PS. Phlebotomy in the intensive care unit: strategies for blood conservation. Crit Care，2004，8（Suppl 2）:S34-S36.

4           Wisser D，Ackern KV，Knoll E, et al. Blood loss from laboratory tests. Clin Chem，2003，49:1651-1655.

5           刘怀，宁靖兰，张秀英. 收集血清标本需采集全血量的计算. 九江医学，1994，1:62.

6           Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA，2002，288:1499-1507.

7           Chant C，Wilson G，Friedrich JO. Anemia, transfusion, and phlebotomy practices in critically ill patients with prolonged ICU length of stay: a cohort study. Critical Care，2006，10:R140.

8           Dhillon SS，Watanakunakorn C，Chatrchai，et al. Iatrogenic Blood Loss In Intensive Care Unit. Chest，2000，118（Suppl 4）:S167.

9           Sherry Woodhouse. Complications of critical care: Lab testing and iatrogenic anemia. Med Lab Observer，2001.（at：http://www.allbusiness.com/medical- laboratory-observer/20011001/3029510-1.html#archives）