摘要

迄今越来越多的存在心脏高危疾病的患者进行各种手术治疗，由此产生的围术期心肌梗塞（PMI）日益受到关注。依据导致PMI的病理生理机制可以将PMI分为两种类型：1型为围术期出现急性冠脉综合征,2型则是由于在稳定的冠脉病变的基础上(在围手术期间)出现过长时间供氧与耗氧的不平衡而发生的。在围术期对心肌缺血细致严密的监护、在保证血压的基础上严格的控制心率、降低心输出量及预防心脏失代偿的发生，对PMI的预防具有积极的意义。而冠脉血管的外科干预治疗并不是推荐的预防PMI的治疗手段，常规的抗血栓治疗可能加重围术期出血。

关键词：围术期心肌梗塞

The latest progress in Perioperative Myocardial Infarction

Shun-wei Huang,Zhi-yi Zhang,Xiang-dong Guan

Corresponding author:Shun-wei Huang.E-mail:huangshunwei@gmail.com

Abstract

More high-risk cardiac patients will undergo surgery and perioperative myocardial infarction (PMI) can be an increasing problem. Two distinct mechanisms may lead to PMI: acute coronary syndrome and prolonged myocardial oxygen supply-demand imbalance in the presence of stable coronary artery disease, designated type 1 and type 2 by the universal definition of MI. Careful perioperative monitoring for ischemia, a low threshold for treating and preventing tachycardia while avoiding hypotension, decreased cardiac output, and/or cardiac decompensation help prevent PMI. Coronary intervention is rarely indicated as the first line of treatment and antithrombotic therapy may exacerbate bleeding.

     Key words:Perioperative Myocardial Infarction

全世界每年所进行的外科手术超过了2亿3千万台，中至高危非心脏手术的30天死亡率超过2%，而在高危心脏疾病的患者中超过了5%。心脏疾患已成为术后并发症及死亡率的首要影响因素，并造成住院时间及费用的延长。

1．  围术期心肌梗塞（PMI）的再定义

世界卫生组织对心肌梗塞（MI）的传统定义主要体现在心电图及心酶的变化两方面。现行的MI定义是基于一系列心肌缺血特异的生物标记物（尤其是肌钙蛋白水平）的综合指标，包括：心梗的症状、心电图的变化及影像学的相关征象。大量研究利用肌钙蛋白的连续变化展示了大手术应激后PMI的发生一般在术后的24-48小时内。

2．  PMI病理生理变化

为了便于指导治疗，依据导致PMI的病理生理机制可以将PMI分为两种类型：1型为围术期出现急性冠脉综合征(ACS),2型则是由于在稳定的冠脉病变的基础上(在围手术期间)出现过长时间供氧与耗氧的不平衡而发生的心梗。

2.1 急性冠脉综合征(1型PMI)

    急性冠脉综合征是由于不稳定的(脆弱的)粥样斑块出现脱落、撕裂或溃疡后导致冠脉急性栓塞继而引起心肌缺血缺氧，造成心肌梗塞。尽管当前认为粥样斑块内发生的炎症反应在斑块的不稳定性及自发性ACS的病理进展过程中起关键的作用，但是在围手术期所出现的多种应激因子也在PMI的进展中起着不可忽视的作用：

2.1.1 体液因素

与一般的MI相同的是，在围手术期间，患者均会面对生理及情感上的应激，而且后者的程度更高。在围术期的应激中，由于疼痛、创伤、贫血及低温等外科因素使机体的儿茶酚胺及皮质醇激素等应激相关体液因素水平上调，继而通过交感兴奋引起全身血流动力学改变、冠脉收缩及促凝因子的活性上调，最终导致了粥样斑块的崩解。

2.1.2 循环因素

围手术期间的心动过速及高血压将会通过血管内的剪切应力及高血流量的摩擦分别对粥样斑块造成外部(局部断裂)及内部(纤维帽、血管内皮溃疡及条状脱落)的形态重朔，继而加重冠脉的狭窄。

2.1.3 凝血功能

围手术期间凝血功能的亢进体现为：促凝物质(如纤维蛋白原、因子VIII、因子VII及α-抗胰蛋白酶)的增加，血小板活性的上调、内源性抗凝物质(C-蛋白、AT-III及α-巨球蛋白)的下调以及纤溶的下调。然而，结合术后患者活动不足及血液凝滞等因素，围手术期间由于凝血功能异常导致的并发症主要时静脉系统血栓形成，而心肌缺血、梗塞或者侧支栓塞较为少见。

2.2 心肌氧供及氧耗不平衡（2型PMI）

通过在围术期对高危心脏疾病患者进行连续的24小时心电图监测(Holter心电图)发现术后常见的ST段压低与心率相关且不伴随躯体症状，而且这与住院时间及远期的死亡率有相关性。包括猝死在内的术后心脏并发症将会在上述无症状的ST段压低持续一定时间(30分钟、2小时或5小时以上不等)后出现。上述的发现同样在结合肌钙蛋白水平及12导联心电综合评价的临床研究中得到证实。相反，在PMI发病原因研究中，仅有不到2%出现ST段的抬高。因此，可以认为过长时间的ST段压低为主的心肌缺血是PMI的常见原因。进一步利用高灵敏性肌钙蛋白检测方法的研究提示，在高危心脏疾患的患者中，术后出现低水平但具有诊断意义的肌钙蛋白上升并非一定伴随有心肌缺血的心电图表现。较高的肌钙蛋白上升水平往往伴随出现较长时间的ST段压低及较严重的肺充血或胸痛。因此，术后心肌缺血时间过长，心肌损伤及2型PMI 是一个由轻到重的变化范围：从无症状性的伴有轻度TnT上升的心肌损伤，继而出现低频率持续时间逐渐延长的心肌缺血心电表现，最后表现为心电图多导联的心肌缺血、明显的TnT上升最终发生PMI。

心动过速是术后出现氧供-氧耗不平衡常见原因。在术前基础心率为50-60次/分的确诊冠心病患者中，当心律高于80-90次/分水平时将会导致心肌缺血及PMI，并表现为较低的术后心肌缺血承受力。同样，术后低血压、高血压、贫血、低氧血症及高碳酸血症均会加重心肌缺血。应激或缺血引起的冠脉血管收缩都会进一步下调冠脉的血流灌注,并且冠心病患者存在的心脏收缩/舒张功能不全将在缺血及容量负荷过多时加剧，继而导致心脏失代偿及2型PMI。

3．心血管造影及病理学研究

    在美国克利夫兰洲进行的一项临床研究中，研究人员通过在术前对冠脉重建手术的患者进行冠脉造影发现，81%出现PMI或心源性猝死的患者存在冠脉(主干及侧支)多根血管慢性梗阻，相比之下，对照组(无心脏相关并发症的患者)只有29%出现阳性发现。由此可以推断出现PMI或心源性猝死的患者，其冠脉系统存更多的病变血管，而且其病变梗阻程度更严重。

4．预后

PMI早期的死亡率在3.5%至25%之间，而且明显肌钙蛋白升高与更高的死亡率相关。PMI同样对远期的生存率产生影响：轻度的肌钙蛋白水平升高的患者其远期死亡率较高，而术后越高的肌钙蛋白水平将预示越差的生存率。

5．预防与治疗

5.1 预防性药物

5.1.1  β-受体阻滞剂

关于围术期β-受体阻滞剂的应用目前仍存在较多的争论，其争论的焦点在于：虽然β-受体阻滞剂通过控制心率、减轻心肌氧耗并最终减少PMI的发生，但是不少的研究认为β-受体阻滞剂未能有效的降低心律，而且在术后使用β-受体阻滞剂可能会因为降低血压而加剧血流灌注的不足，同时削弱机体在感染、贫血及活动性出血时心率的代偿性上升，最终影响心排量。因此，目前较为被接受的观点是对于术前长期使用β-受体阻滞剂的患者不应中断术后的用药，而有针对性的对症(心动过速、高血压及心肌缺血)应用β-受体阻滞剂较预防性的使用更有益处。

5.1.2 钙通道阻滞剂

    尽管在胸外科手术后能减少室上性心律失常及心肌缺血，但尚未有随机对照研究显示钙通道阻滞剂在减少PMI或猝死方面有优势。而在一份对Meta分析中虽然钙通道阻滞剂的应用在降低围术期猝死及PMI方面有优势，但是进一步的组间比较发现其使用伴随有更多的低血压不良事。

5.1.3  α₂-激动剂

仅有一份关于米伐折醇（Mivazerol）在大血管手术后的患者中应用的随机对照研究显示其能降低术后PMI猝死的发生，但是米伐西醇尚未在临床使用。除了一个小规模的研究提示皮下注射可乐定能降低围术期心肌缺血及2年内死亡率外，并没有预防性应用可乐定或右美托咪啶的获益报道。

5.1.4他汀类药物

鉴于有观点认为围术期停用他汀类药物(HMG-CoA转化酶抑制剂)可导致粥样斑块稳定性下降，目前仅在术后对于有长期服用该药的患者应在围术期间继续用药。而对于预防性用药的研究，在增加心脏并发症、减轻PMI及猝死等方面仍存在较多的争论。

5.1.5 阿司匹林

尽管最新的研究提示在除颅内及前列腺外的手术外阿司匹林的应用并不会造成影响手术进程中出血或死亡率，但目前被广泛接受的观点仍是在术前5至7天停用阿司匹林以预防手术操作中的出血。而且，对于围术期是否继续应用阿司匹林，有报道指出仅在冠脉搭桥手术后显示出优势，而在非心脏手术中的获益并不显著。

5.2联合抗血小板治疗

对于冠脉支架植入术后的CAD患者，抗血小板的药物治疗存在停药后血栓形成但继续用药增高出血倾向的两难局面。现行的指南推荐：单纯金属支架植入术后应连续应用抗血小板治疗时间达至少4周；而对于接受带有缓释药物涂层支架植入术后的患者，该抗凝治疗的时间亦应维持1年以上。同时应尽量避免在上述疗程内进行的任何外科干预治疗。与之相呼应的是有部分的研究显示：接受PCI术后的患者再次接受任何手术治疗时其围术期主要的不良事件发生率与PCI术后的时间成负相关(单纯支架植入术后30天内心脏相关不良事件发生率下降10.5%，90天后降至2.8%；带药物涂层的支架植入术后1年内相应的不良事件发生率也降至3.3%)。如果手术要求中断噻吩吡啶类（thienopyridine）的应用，那么至少应继续使用阿斯匹林并应尽快地恢复使用噻吩吡啶类。但是在心肌桥支架植入的患者中，抗血栓、抗凝或糖化蛋白II_b/IIIa均为显示出临床获益。

5.3 冠脉血管成形术

   在8份受试者超过10000例的临床研究中(其中6份为回顾性研究)，预防性的术前行冠脉血管成形术(主要为冠脉搭桥术)显示出在一定程度上能改善远期预后。但是在另外两份来自CARP及DECREASE(预防性冠脉血管成形术及德国超声心动图应激相关心脏危险评估)的回顾性随机分析中，预防性的冠脉成形手术治疗却并未显示出上述临床益处，同时，在其所含括的以PCI为成形方式的病例(比例分别为59%、65%)中，研究者指出：在稳定型CAD患者中，预防性的术前行PCI预防治疗与较高的围术期并发症相关，而且对远期的预后改善效果也并不确定。然而，在进一步对CARP的数据进行独立分析时，研究者又发现术前先行冠脉搭桥术及其它形式的完全性血管成形术与较低的PMI发病率相关。因此，鉴于上述各种不同的实验结果，在没有明确的循证医学证据前，在一般情况下并不推荐预防性的术前冠脉血管成形治疗。

5.4 围术期管理

    最近的一份病例数达316例的随机临床研究中发现：在80例12导联心电图提示长期心肌缺血的患者中，β-受体阻滞剂及最优化心肌氧供-氧耗平衡治疗能降低术后6个月内的死亡率及术后肌钙蛋白上升的水平。

   应该特别强调的是对心率的严格控制是非常重要的，同时，所有引起心动过速、高血压、低血压、贫血及疼痛的原因均应予以积极的干预。其中，对于心率快伴随血压低的治疗，应建立在充分了解患者基础的及术后的心血管系统病理改变(心肌、瓣膜及冠脉)的基础之上。在大多数情况下，应用血管活性药物维持正常血压(血流灌注)、在血容量充足的前提下应用β-受体阻滞剂控制心率、术后阵痛及呼吸支持都是很必要的。但是，除非出现ST段抬高或顽固性的心源性休克，在术后的病情变化中并不常规推荐紧急的冠脉外科干预治疗、抗凝或糖化蛋白IIb/IIIa激动剂的使用，同时上述治疗手段也将增加术后出血的风险。

与药物治疗降低氧耗同样重要的是保证有充足的血红蛋白为心肌提供氧。对于输血指征的界定，目前对红细胞压积(Hct)在25%-33%之间视为模糊地带，因为分别有研究提示：对于非心脏手术后的患者，当Hct<39%时予以输血干预将改善术后生存率；但是，当Hct>25%时，输血却显示出于的死亡率增高及院内获得性感染相关。因此，对于存在心肌缺血的术后血流动力学不稳定的病人，适当的纠正血红蛋白水平将有一定的临床益处。为此，为指导输血、判断血容量水平及心衰的发生，严密的血流动力学检测(如超声心动图、有创动脉血压检测、中心静脉压监测以及肺动脉压监测)是非常必要的。在此基础上，多导联的心电监护对无症状的心肌缺血亦得到广泛的认可。

6．小结

   术后的心动过速、低血压、高血压、贫血、低氧血症及收缩性或舒张性心功能障碍是导致稳定型冠心病患者非心脏手术术后发生长期ST段压低及2型PMI的常见原因。1型PMI上未能通过现有的诊断手段明确发现，但其发生率较2型PMI低。虽然PMI大多数是无症状并伴随一过性的心电图改变，但是即便是轻微的肌钙蛋白升高也将对术后近期及远期的并发症及死亡率的预测有重要的临床意义。对于PMI围术期药物治疗相关问题仍然存在许多不确定性，但是在围术期对心肌缺血细致严密的监护、在保证血压的基础上严格的控制心率、降低心输出量及预防心脏失代偿的发生，都对PMI的预防具有积极的意义。而冠脉血管的外科干预治疗并不是推荐的预防PMI的治疗手段，同样，常规的抗血栓治疗亦可能加重围术期出血。为了更好的改善PMI 患者的远期生存率及预后，仍需要更多的研究以指导临床诊治中在进行选择术后监护、药物治疗及冠脉外科干预等方面遇到的问题。