您当前的位置：首页 > 《麻醉与监护论坛》杂志文章 > 15卷第3期
阻塞性呼吸暂停低通气综合症手术麻醉的现状与展望
时间：2010-11-23 14:46:59 来源： 作者：张云龙 周大春
摘要 随着对阻塞性睡眠呼吸系统暂停低通气综合症的病因，揭破和病理 认识不断进步，针对该症治疗的手术理念和方式也不断进步，微创手术如射频组织减容及可控射频消融辅助上气道手术治疗更有效、安全；本文总结了麻醉在有效防范手术风险和减少病人围术期痛苦方面的有关进展，并展望在新型镇静镇痛药物的开发应用、监测水平不断发展情况下，对OSHAHS病人实施镇静镇痛，以有效减少各类微创手术、内镜检查等操作期间的痛苦并保持气道安全及全身情况稳定问题的可能性。
关键词：阻塞性呼吸暂停；手术；麻醉
张云龙1 周大春2
1浙江省人民医院麻醉科，杭州 310014
2浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科，杭州 310016
近20年来对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）的解剖及病理生理认识己不断深入，针对该症治疗的手术理念和方式也不断进步，并在患者越来越期望降低治疗痛苦程度的情况下,各类微创手术方法已逐渐得到越来越广泛和深入的应用。相应地,麻醉在有效防范手术风险和减少病人围术期痛苦方面也进行了广泛探索,取得较大进展,但也仍然面临较多新、老问题。为此我们结合国内外与上述有关的进展情况进行了一些总结和新的探索。
一、与手术麻醉相关的解剖生理及病因学
OSAHS的特征是睡眠中吸气时咽壁肌群张力不足以维持咽喉部气道开放使咽腔负压超出了咽壁抵制塌陷的能力从而出现上呼吸道塌陷、阻塞甚至呼吸暂停。反复呼吸暂停导致的低氧和高碳酸血症可引起儿茶酚胺、肾素-血管紧张素分泌增加,微血管收缩,血流动力学发生改变,并最终导致器官功能和结构损害。具体影响主要包括：①加重或合并慢性阻塞性肺疾患或诱发支气管哮喘,增加气道管理的困难；②反复发作的低氧和高碳酸血症血症,剌激主动脉弓和颈动脉体化学感受器,反射性交感神经兴奋,血管收缩；肾素-血管紧张素分泌增加,醛固酮增加,肾入球小动脉收缩引起肾小球滤过率降低,水钠潴留；以舒张压升高为主,脉压差减小,持续时间长、顽固,术中调节因难；③冠脉缺血硬化：OSAHS患者的缺血性心脏病发病率为正常人群的1.2~6.9倍,OSAHS患者中约有24%的患者患有该病（1）。OSAHS患者并发冠心病的机制可能与下列因素有关（2）：缺氧使冠状动脉内皮受损,脂质沉积于内膜下,OSAHS患者红细胞增多,血黏度增加,血小板易在受损内膜表面聚集产生血,OSAHS患者多伴肥胖,脂质升高,是冠心病的易发因素。术中易缺血缺氧,发生急性心肌梗死和严重心律失常；④心律失常：缺氧和高碳酸血症导致迷走神经张力增高,出现早搏、心动过缓和传导阻滞,甚至引起严重心律紊乱和猝死；也可因交感神经兴奋出现心动过速；⑤糖、脂肪代谢紊乱,出现胰岛素抵抗,围术期对代谢紊乱的调节较为棘手,并发症明显增加；⑥血粘度增高,纤维蛋白原增高低氧血症导致促红细胞生成素增加,红细胞生成增多后血流缓慢,易血栓形成；⑦生长激素减少,导致脂肪堆积、肌肉减少和老化加速。
OSAHS的病因非常复杂，主要大致分为两大类，一是存在解剖结构异常如上呼吸道狭窄、颅面畸形或比例不协调等，手术是其重要治疗措施。肥胖与OSAHS的关系密切，对肥胖患者而言，肥大的舌体和悬雍垂以及咽腔部过多的脂肪沉积引起的上呼吸道狭窄是造成OSAHS的主要病因。二是神经系统疾病，对OSAHS患者，首先涉及的是上呼吸道解剖生理学方面的异常，但是发生OSAHS常常是上呼吸道结构异常与控制肌群活动的神经系统异常两种病因相互作用的结果。这类患者大多呈现清醒时气道开放，进人睡眠状态时由于神经活动性的改变而造成气道闭合。
 儿童OSAHS的发病率可高达3%，主要是因为鼻咽部增殖体过度增生和/或腭扁桃体肥大所致,少数因颌面发育畸形引起。增殖体增生肥大可致吸气期阻力增加,由于负压原因使上气道无骨性支架的软组织萎缩,导致软腭和舌根部向咽后壁贴近。加上扁桃体肥大,口咽侧壁向中部膨出,形成咽部阻塞。与软腭松弛、肥厚和肥胖无相关性。小儿患者比成人更多同时存在阻塞性和中枢性两种呼吸暂停,应特别注意。
二、手术方式进展
对OSAHS的治疗强调早期干预、多学科协作和综合治疗,手术的目的是充分扩大气道,消除狭窄或阻塞的因素,现今还更加重视保留正常结构和生理功能,因而微创手术更受青睐。最早治疗OSAHS的术式是气管切开,该方法现主要用于急救、解除致命性窒息或极度困难气道的术前预防性气管切开。悬雍垂腭咽成形术(uvnlopalatopharyngoplasty,UPPP)是治疗OSAHS的经典术式,适用于阻塞部位位于软腭平面者,尤其适用于重度OSAHS咽腔阻塞组织容积较大者,但创伤较大,并发症较多（3）。伴随OSAHS病理生理研究不断深入,近年改良UPPP(H-UPPP（4）及激光辅助UPPP(LAUP)（5）也出现并被广泛应用。除软腭后区外上气道其它部位的阻塞在OSAHS成因中的作用逐渐被认识后,其它如上颌前徙术、硬腭截短术、颏前移及下颌前徙术、鼻内镜手术、舌体或舌根切除手术、下颌骨前移、口咽腔扩大等手术逐渐用于临床（6）。单纯UPPP手术的成功率较低,根据OSAHS患者上气道的阻塞状态联合其它术式,包括低温射频技术等,可以使上气道多个水平的狭窄得以改善。
射频组织减容术（radiofrequcncy tissue volumetric reduction，RFTVR）是目前能够对OSAHS病人上气道软组织异常部位进行全方位干预治疗的微创技术,与前述术式相比更有效、更安全且创伤性小,无严重并发症（7-9）。能边切割边止血,避免了大出血的可能,从而大大提高了手术的安全性。还具有操作简便、手术时间短等优点。应用双极射频技术的可控射频消融辅助上气道手术(Coblation assisted upper-airway procedures,CAUP)是最新治疗OSAHS的一种疗效确定的微创方法(10,11)。包括下鼻甲打孔术、软腭减容术、腭咽弓打孔术、悬雍垂缩短术、扁桃体减容术、舌根减容术、舌体减容术、腺样体减容术、扁桃体消除术、舌根滤泡消融术等。CAUP强调多部位、多阶段的治疗理念,其内涵就是根据术前定位诊断和临床的需要,可以选择一个部位或几个部位对病人同时进行RFTVR治疗，可有效地使上气道整体扩大，改善通气功能。对轻、中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征都适用（12）。
三、麻醉现状
经过国内外二十多年的研究探索，对OSAHS手术的麻醉现今已有较大进展，并初步形成一定的处理原则。
1，麻醉前评估
OSAHS和困难插管密切相关，首先强调从患者的病史、症状、体征上给予判断明确引起上呼吸道阻塞的病因，并根据既往麻醉史、X线及CT检查、颏舌距离测量等方法评估其上呼吸道阻塞程度，着重对插管难易程度作出评估，常规经口咽部判断插管困难程度的方法常不能发现这类插管困难。OSAHS患者因长期反复呼吸暂停导致的低氧和高碳酸血症造成心脑血管、呼吸、神经内分泌、血液系统等多器官功能损害，如肺或(和)体循环高压、左右心室肥大、糖脂肪代谢紊乱、胰岛素抵抗、冠心病、心律失常、红细胞增多症等,易发生心力衰竭、心梗、脑卒中和猝死。应积极处理相应疾病，如降压、强心、经鼻持续气道正压通气(ncPAP)或双水平气道正压通气(BiPAP)治疗，待机体缺氧状况改善、患者对手术及麻醉的耐受性提高后手术。病理性肥胖者宜积极减肥，暂缓手术。
2，麻醉方法选择
总的麻醉方法选择原则是根据手术对麻醉的要求和手术本身对气道安全的影响,结合病人情况,对狭窄部位局限且能够合作的患者采用局麻,对手术难度大、时间长、狭窄部位多、已知气道困难或有心肺并发症、局麻不能满足手术需要者,可选择气管插管全麻。
气管插管全麻可为手术提供良好条件,但在气管插管、麻醉维持和术后管理方面均可发生致命的并发症（13）,麻醉意外多数发生在麻醉诱导期和术后苏醒期,麻醉诱导过程中的插管因难和术后清醒过程中过早拔管、呼吸道分泌物阻塞和咽腔水肿均可导致呼吸意外（14）,术后存在再插管和心血管事件等严重并发症的风险（15）。UPPP及上述针对上气道除软腭后区外其它部位的手术一般采用气管插管全麻。在病人条件允许的情况下,UPPP手术应尽可能经鼻腔气管插管给手术创造良好的条件。RFTVR及CAUP等微创手术一般不必选择气管插管全麻，若需选择全麻，除气管插管困难和苏醒期风险大外还存在以下问题：因术中一侧鼻腔下鼻甲进行RFTVR治疗，对侧鼻腔用于术后nCPAP，而需经口气管插管，不利于手术操作，同时也会不同程度地造成黏膜的创伤,加上对舌部的创伤,患者术后喉部不适感和疼痛持续时间会较长。局麻安全有效，但由于手术部位特殊，患者因长期低氧和高碳酸血症一般并存有心脑血管等多器官功能损害，对可能需数次手术也多存在焦虑、紧张、恐惧心理，术中应激反应强烈。但因OSAHS病人对镇静药和麻醉性镇痛药极敏感，一旦呼吸抑制气道控制困难,对静脉辅助镇静镇痛问题一直未有很好解决。UPPP手术也有报道采用局麻醉者（16）：RFTVR及CAUP等手术自开展以来一般选择表面麻醉，但术中患者不适感明显，心血管剧烈反应者多见，而且心血管活性药物控制效果差。
3，术中管理
围术期的高风险决定了其管理的重要性,因而手术医师和麻醉医师的密切配合特别得到强调和重视。多认为术前用药应慎重，避免呼吸抑制。患者围手术期的处理难度大,确保气道通畅是关键（17）。对术前认为面罩通气和气管插管都有困难的病人，根据ASA因难气道的处理原则,选择表麻下清醒镇静插管或使用纤维支气管镜辅助。必要时也可经环甲膜逆行插管技术甚至预防性气管切开。有经验的麻醉医生会特别注意对气管导管的固定以及手术开始时避免开口器置放不当导致气管导管受压和移位，并谨防导管脱落。术中尤其是局麻下患者发生的血流动力学参数变化，有可能导致心肌缺血甚至呼吸或循环功能衰竭，在不能有效解决镇静镇痛问题情况下，多需反复使用血管活性药物。对OSAHS患者，全麻时肌松药的选用根据患者是否存在中枢神经系统疾病或神经肌肉功能损害等综合考虑来决定，因人而异，有条件时推荐采用外周神经剌激仪进行监测。
4，术后管理
现今均特别强调麻醉苏醒期严格掌握气管导管的拔管指征（18），拔管时病人都应该处于完全清醒的状态。肌松作用的完全恢复应由肌松监测仪来判定,或者患者能抬头实验>5s、有足够的肺活量和最大吸气峰压。患者血液中麻醉性镇痛药的浓度不应过高(带管时呼吸>12~14次/分)。一旦发生拔管后呼吸困难则极为凶险,往往再插管极为困难。如果不能确定患者在拔管后是否能良好地通气且对重新插管没有把握时，应通过气道交换导管或纤支镜拔除气管导管。应采用侧卧位或坐位并密切观察病人呼吸和SpO2变化,备好面罩和气管切开包。对于异常肥胖、清醒时高碳酸血症、慢性肺心病患者，拔管后则需经鼻持续气道正压通气，以预防气道梗阻的发生。拔管时应放置口咽或鼻咽通气道，并做好两面罩通气的准备。
四、麻醉展望
新的超短效麻醉药物如瑞芬太尼、异丙酚等的开发和应用，使OSAHS手术的麻醉有了新气象,也必将带来观念的突破和革新。例如对RFTVR及CAUP等微创手术选择局麻复合静脉麻醉,最大限度减轻患者痛苦和方便手术操作。瑞芬太尼的药代动力学模式与其它阿片类药不同的是容易被血浆和组织中的非特异酯酶降解,代谢不受肝肾功能的影响。具有镇痛作用强、起效快、持续注射半衰期短和长时间输注无蓄积的特点，其t1/2Keo(血一脑平衡时间)仅1分钟,时量相关半衰期（context sensitive half-time,t1/2cs)仅3-5分钟,不但在麻醉诱导和术中机械通气时大剂量使用不影响术后的苏醒,而且使得全凭静脉麻醉更易于控制。瑞芬太尼还能抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌（19），通过兴奋迷走神经、松弛外周血管平滑肌而减慢心率及降压（20），也并不会造成反射性心率增快（21）。既往因为OSAHS患者对麻醉性镇痛药极敏感（22），多强调尽量少用或不用。瑞芬太尼的问世,为OSAHS患者带来福音。麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用与血药浓度密切相关。由于瑞芬太尼有快速消除的特点,不但全麻时大剂量使用对苏醒和拔管无影响，小剂量输注(不超过0.125μg.kg-1.min-1)可保留自主呼吸。 在局麻时滴定式用药,能有效降低手术应激，安全可靠。随着靶控输注即TCI技术的应用和复合药效学的研究，证实瑞芬太尼与异丙酚可相互协同起到极佳的镇静镇痛效果，减少各自用量,加快苏醒。由于所有中枢性镇静药都会抑制咽部扩张肌的运动，引起咽部肥胖患者的咽壁塌陷，而阿片类药物引起的气道阻塞还会同时抑制机体对低氧和高碳酸血症的通气反射，二者剂量较大时均明显抑制呼吸循环。这一点已由Mertrns（23）及Joo（24）等较多资料证实。国内外联合瑞芬太尼异丙酚用于全麻和镇静镇痛已较普遍，但为气道管理有高度特殊性和风险性的OSAHS手术作镇静镇痛却尚未见有突破。在此方面周大春等(论文待发表)进行了成功尝试。在用鼻前庭呼气末二氧化碳等方法严密监测患者生命体征情况下，在对OSAHS病人进行表面麻醉同时开始小剂量输注瑞芬太尼(或并用异丙酚)，术中使患者处于浅镇静或中度镇静状态，保留意识以争取患者配合，一旦出现呼吸异常情况,随时提醒患者，同时进行相应的处理；有效降低手术应激，维持血流动力学稳定，又可以保持上呼吸道的肌张力，防止上呼吸道软组织塌陷，减少呕吐误吸。总体效果良好，未发生一例严重麻醉并发症。为进一步确定其安全性和有效性，更多的观察研究还在实施中。
解决困难气道的新技术新器材近年也有较大进展，除纤维支气管镜插管技术外，视频喉镜技术，可视可塑型硬光纤喉镜，插管型喉罩等都有望于解决OSAHS病人的气管插管困难问题。
五、小结
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症手术方式的改进，麻醉学的发展，提高了手术治疗的有效性和安全性。微创手术中适当以瑞芬太尼（或并用异丙酚）静脉镇静镇痛辅助局麻，将更有助于降低手术风险和减少病人痛苦。呼吸道管理仍是病人安全的焦点，对此还需要进行更多更深入的探索。
参考文献
1、 Mackawa M,Shiomi,T. Sleep apnea syndrome(SAS) and ischeimic heart (IHD). Nippon Rinsho, 2000,58:1702-1706.
2、 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸病学组1阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊治指南（草案）[J],中华结核和呼吸杂志，2002,25:1952198.
3、 Kezirian EJ, Weaver EM, Yueh B, et al. Incidence of serious complications after uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope, 2004,114(3):450-453.
4、 韩德民，王军，叶京英等，腭咽成形术中保留悬雍垂的意义。中华耳鼻咽喉科杂志，2000,35（3）：215-218.
5、 Littne M, Kushida CA, Hartse K, et al. Practice parameters for the use of lasers-assisted uvulopalatoplasty:an update for 2000. Sleep, 2001,24(5):603-619.
6、 韩德民，叶京英，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的外科治疗，中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,12（10）：611-614.
7、 Blumen MB, Dahan S, Fleury B, et al.Radiofrequency ablation for treatment of mild to moderate obstructive sleep apnea. Laryngoscope,2002,110(7):1092-1098.
8、 Emery BE, Dahan S, Fleury B, et al. Radiofrequency ablation for treatment of mild to moderate obstructive sleep apnea. Laryngoscope,2002,112(11):2086-2092.
9、 Fischer Y, Khan M, Mann WJ,Multilevel temperature-controlled radiofrequency therapy of soft palate, base of tongue, and tonsils in adults with obstructive sleep apnea. Laryngoscope, 2003,129(4):365-371.
10、 Bhattacharyya N, Kepnes LJ, Clinical effectiveness of coblation inferior turbinate reduction. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003,129(4):365-371.
11、 王胜国，周本忠，孙敬武等，射频治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的近期疗效分析，中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,12（3）：193-196.
12、 Steward DL, Weaver EM, Woodson BT, Multilevel tempetsture-controlled radiofrequency for obstructive sleep apnea: Extended follow-up, Otolarynglolgy-Head and Neck Surgery,132(4):631-635.
13、 Loadsman JA, Hillman DR, Anaestheia and sleep apnoea. Br J Anaesth,2001,86(2):254-266.
14、 朱冬冬，杨占泉，侯铁宁，阻塞性睡眠呼吸暂停地通气综合症手术治疗的警示，中华耳鼻咽喉科杂志，2002,37（6）：422-424.
15、 Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD,Gay PC,Postoperative complications in patiens with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study . Mayo Clin Proc, 2001,76(9):R1-6.
16、 蔡晓岚，刘红英，刘言训等，悬雍垂腭咽成形术适应证初步深讨，中华耳鼻咽喉科杂志，2005,40（4）：247-252.
17、 Chuang F, Imarengiaye C, Management of sleep apnea in adults. Can J Anaesth, 2002,49(6): R1-6.
18、 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编，现代麻醉学，第3版，北京：人民卫生出版社，2003,1164-1165.
19、 Myre K, Rader J, Rostrup M, et al, Catecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil. Acta Anaesthesiol Scand, 2003,47(3):267-273.
20、 Christian S, Degoute F, Marie J, et al, Remifentanil and controlled hypotension; comparison with nitroprusside or esmolol during tympanoplasty, Can J Anesth, 2001,48(1):20-27.
21、 Randa KN, David JF, Anjana K, et al. Sympathetic and vascular consequences from remifentamil in humans. Anesth Analg, 2003,96(6):1645-1650.
22、 Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnea syndrome. Can J Anesth, 1996,43(6):599-616.
23、 Mentens ML, Olofsen E, Engbcrs FH, et al, propofol reduces perioperativee remifentanil requirements in a synergistic manner: response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions. Anesthesiology, 2003,99(2):347-359.
24、 Joo HS, Perks WJ, Kataoka MT, et al, A comparison of patient-controlled sedation using either remifentanil or remifentanil-propofol for shock wave lithotripsy. Anesth Analg,2001,93(5):1227-1232.
|
|
|
[!--temp.pl--]