无痛分娩

无痛分娩，看似简单的一针，其实内涵并不简单，需要麻醉医生具备丰富的产科知识和麻醉知识，更需要我们以安全、专业的态度去对待新的生命的到来。以下为通过自己的经验，总结的无痛分娩常规流程与常见问题对策。

在此，特别感谢安联妇婴医院韩宁博士对本文的审校和修改。

一、到分娩室后的工作程序：

A. 病史采集、麻醉前评估（特别注意患者PT、APTT、血小板情况）。如果患者符合镇痛标准，则向患者解释分娩镇痛实施方式及注意事项、签署《分娩镇痛知情同意书》。如患者存在麻醉相关问题，需要给患者提出专业建议。

B. 操作前核查：与助产士、妇产科医生沟通；连接监护仪，连续监测血压、脉搏、血氧饱和度，开放静脉通道，补液；核对：患者住院号、病史、体格检查、实验室检查、过敏药物、目前用药、知情同意书，抢救车内已经准备好抢救药物、抢救设备、静脉输液等其他辅助物品。

C. 准备好穿刺包、消毒液，并会将麻醉药品（2%利多卡因10ml,生理盐水10ml）分别准备在穿刺盘不同分隔内。

二、操作过程：

A. 产妇准备：操作前/中，输林格氏液500-1000ml，血压，脉搏氧饱和度，卧位时绝对保持子宫左倾(右侧腰背部垫高)。

特别需要指出的是，静脉通路一定要建立，防治如局麻药中毒等不良反应的出现。预先给予液体负荷，是为了防止产妇疼痛解除后，儿茶酚胺分泌迅速下降，而催产素等副作用导致的血压下降以及胎儿的心率下降。

B. 硬膜外操作：产妇左侧卧位，L3-4，硬膜外负压法，置管4-5cm，产妇子宫左斜位，试验剂3ml(1.5%利多卡因+1：200，000肾上腺素，血管内置管阳性者：45秒内心率增加15次/分)。

特别需要指出的是，一定要贯彻利多卡因加肾上腺素试验剂量的方法，因为大多数局麻药物中毒，在回抽过程中是不会发生血液回吸得现象的，而45秒内心率增加15跳/分这种现象可以提醒有局麻药入血发生，从而大大的减少了局麻中毒的发生率（4.5ml 2%利多卡因+1mg肾上腺素稀释到20ml抽取0.3ml+1.2 ml生理盐水，硬膜外腔注射3ml）。

肾上腺素中的α受体是血管收缩的主因，我们常规用纯α的新福林（去氧肾上腺素）治疗产妇的低血压。研究已经证实没有问题，人类的子宫动脉可能像脑血管，冠脉一样，没有α受体。肾上腺素中的β2受体还有舒血管作用。现在大量的人类临床试验证实，去氧肾上腺素的好处比麻黄素多，是首选的。

C．单纯硬膜外镇痛：初始量: 0.1%罗哌卡因15 ml（或0.075%20ml）+芬太尼50-100μg

持续量配方: 0.1%罗哌卡因（或0.075%）+芬太尼2μg/ml （8ml/h,8ml/次）

D．腰硬联合镇痛

a. 初产妇宫口3cm以下

腰麻：25μg(0.5ml) 芬太尼

b. 初产妇宫口≥4cm或经产妇(含第二产程)

腰麻：15μg(0.3ml)芬太尼+0.125%布比卡因0.5ml(无防腐剂)

E．需要紧急转为剖宫产时：迅速经硬膜外腔给予10-20ml2%利多卡因。必要时加用局部麻醉。效果不好时，可再次行腰麻或改为全身麻醉。

三、常见问题与处理：

1. 镇痛不全

（1）双侧镇痛不全：追加配置好的罗哌卡因5-10mL+调高微泵3-5mL/hr，仍不满意者,必要时考虑重新置管。

（2）单侧镇痛不全：患者向痛侧卧位，追加配置好的罗哌卡因5-10mL；15min后如果效果不佳，则向外拔出硬膜外导管0.5-2cm后，追加配置好的罗哌卡因5-10mL。15min后仍不满意者，必要时考虑重新置管。

2. 硬膜外导管移位(产妇的感觉平面不清楚)

追加8-10mL 1%利多卡因，5分钟内均应起效；否则，重新置管，切忌拖延误事。

3. 低血压-收缩压低于100mmHg或20%的基础收缩压

a.快速输晶体

b.必要时静注麻黄素5-10mg或去氧肾上腺素25-50μg。

4. 分娩镇痛后15-30分钟的胎心过缓

a.查感觉平面排除高位或全脊柱麻醉

b.排除低血压

c.左侧卧位

d.加快静脉输液

e.给氧

f.静注麻黄素5-10mg (即使产妇血压正常)

g.暂停催产素

h. 考虑硝酸甘油100μg静注,或0.8mg舌下含服，或特布他林(β2肾上腺素受体激动剂)皮下注射,以减缓宫缩

5. 首次穿刺穿破蛛网膜下腔

a.可换为L2-3间隙穿刺置管，密切观察导管回吸有无脑脊液。

b.PCEA各参数均减低设置,密切观察患者循环变化，阻滞平面情况。

c.原则上生产结束前麻醉医生不得离开产科病房。

d.必要时停止继续实施PCEA。

6. 置入导管时进入血管

a.可换为L2,3间隙穿刺置管，密切观察导管回吸有无血液。

b.PCEA各参数都要减低设置，密切观察患者循环变化及主诉反映。

c.原则上生产结束前麻醉医生不得离开产科病房。

d.必要时停止继续实施PCEA。