产妇作为一类特殊的手术群体,其妊娠晚期各系统较正常人均有明显改变,其中循环系统变化尤其显著,与麻醉关系也特别明显。正常孕妇的循环血容量从妊娠6~8周开始增加,至妊娠,32~34周达高峰,平均增加约1500ml,其中血浆1000ml,红细胞500ml,并维持该水平至分娩,正常足月孕妇血浆容量平均为5000ml。心脏负荷增大,心率增快,心排血量增加。但周围血管阻力则降低,脉压增加,周围血管阻力降低意味着对血液循环急剧改变的防卫能力减弱。血容量的增加是一个渐变的过程,原本心功能正常的孕妇是可适应此变化的。实际临床问题是麻醉后往往血压下降,心率增快,严重者出现恶心呕吐。血压下降的程度,主要取决于阻滞平面的高低。所以,剖宫产麻醉仍需液体治疗。

晶体液输入体内30min后约75%弥散入组织间隙其扩充血容量为一过性的,若要达到同样的扩容效果，晶体液的用量为胶体液的2.5-3倍。对于足月产妇来说,由于肺间质对液体的承受能力下降，这种风险更为显著。与输注1000ml复方乳酸钠林格氏注射液相比,剖宫产麻醉前10min以15ml/kg/h的速度输注6% HAES 500ml进行预扩容是安全的,剖宫产围术期输胶体液使血液稀释,可使红细胞内2，3-DPG增加,氧离曲线右移,氧释放增多,同时血液粘滞度降低,胎盘微循环灌注进一步改善,提高了胎儿对缺氧的耐受力。

妊娠高血压疾病表现为水肿、高血压和蛋百尿等。正常妊娠血容量比非妊娠增加了35%-40%左右，而子痫前期孕妇的血容量增加仅16%，其血容量是相对不足的。加之，产科医生的处理往往是限制入量，可能已使用各类降压药，会加重麻醉后低血压的发生，且可能对升压药不敏感，所以剖宫产手术需要液体治疗，最好在CVP监测下扩容，注意利尿。麻醉前液体治疗可减少麻醉后低血压的发生率，但增加血容量并不是最有效的预防CSEA所致的前负荷降低的最好方法。

孕期多种因素可致血小板严重减少，尤其妊娠高血压疾病。ASA产科麻醉临床指南和中国产科麻醉临床指南(讨论稿)均无明确说法，认为血小板计数检查对那些患有疑似妊娠相关的高血压病,如先兆子痫，HELLP综合征和其他凝血障碍相关疾病的产妇是有一定临床意义的。

文献建议：血小板计数﹥8×10⁹/L选择硬膜外麻醉；血小板计数﹤8×10⁹L麻醉腰麻；血小板﹤5.5×10⁹/L禁忌椎管内阻滞。但事实上，孕妇妊娠期表现为高凝状态，大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，妊娠晚期血小板活性增强，即使血小板单项减少，总体仍是高凝状态。建议：PLT﹥5×10⁹/L，结合病史、凝血五项、体格检查和临床现象实施椎管内阻滞，PLT﹤5×10⁹/L禁忌椎管内阻滞。

 

CSEA起效迅速，作用完善，肌松效果好，对循环的干扰视技术的掌握和液体治疗的不同而异，小剂量的局麻药明确地注入鞘内。

CEA起效慢，麻醉和肌松效果差于CSEA，麻醉达完善效果对循环干扰易很大，相对大剂量的局麻药可能注入鞘内或血管内，造成严重后果。

所以，CSEA在剖宫产较CEA更安全、合理、有效。

产科全麻的死亡率比区域麻醉高十余倍(文献报道，产科全麻的死亡率约为32/百万,而区域麻醉的发生率约为1.9/百万)，主要是由于产妇的呼吸系统方面的因素所引起的(产妇全麻插管的失败率约为1/250，为正常人群的10倍左右)，其次是反流误吸。选择在区域麻醉下进行剖宫产对新生儿更有利，Apgar评分和对辅助呼吸的需要等参数显示区域麻醉下出生的新生儿比全麻下的新生儿要好，因此，由于区域麻醉对产妇和胎儿都更安全，因而是优先的选择。

上述对比数据是以百万人群来计算，属于小概率事件，只是在回顾性分析中得出,数据是在死亡病例分析和索赔案件中获得,不具有统计意义。况且，不适合实施区域麻醉的产妇才选择全麻，本身己具有一定的高危因素。我院每年数百例产科全麻,母婴结局均良好,所以,产科全麻思想上不必过于受束缚，战术上要重视，战略上要藐视。

传统认为：潜伏期硬膜外镇痛,会使产程延长甚至停滞,但这个广为接受的临床教条却从未被合理的实验所验证。这种观点起源于上世纪八十至九十年代的一些硬膜外麻醉下分娩的观察实验，这些非随机化研究显示，早期硬膜外麻醉与产程进展缓慢和难产之间存在着一定的关系。

Thorp等在一个随机实验的分析中发现，要求早期进行镇痛的产妇剖宫产手术的危险性较大。后来的前瞻性随机对照实验却得出不同的结论：Ohel和Harats在一大样本前瞻性对照研究中发现，在宫颈口扩张3cm之前或者之后实行硬膜外镇痛对于产妇的分娩方式没有显著的影响；Holt等在另外一个前瞻性对照的研究中也发现：开始实施分娩镇痛时,胎儿先露的高低而不是宫颈开张的大小会对产程产生影响。 Chestnut按随机分组方法将愿意接受硬膜外镇痛的产妇分为早期(宫颈开张平均4cm)或晚期(宫颈开张平均5cm)两组，两组分娩过程没有显著性差异。Luxman研究表明，随机化安排产妇在宫颈口扩张达到4cm之前(平均为2.3cm)和之后(平均为4.5cm)实行硬膜外镇痛,产程和分娩方式的差异性都不显著。Wong等人在一前瞻性随机对照实验中再次证明,分娩时实施硬膜外镇痛的时机并不取决于宫颈开张的大小,分娩早期实施椎管内麻醉镇痛不影响剖宫产率、提高分娩镇痛的效果还可缩短整个产程。在2007年第五期的美国麻醉学杂志上，Marucci等人对二十篇文章(包括九个荟萃分析文章，共3320名产妇)的研究分析显示，与分娩晚期相比，分娩早期实施椎管内麻醉镇痛不仅不影响剖宫产率、还可降低阴道手术助娩率、提高孕妇对分娩镇痛的满意度并促进胎儿的健康。

这些随机化实验与那些回顾性实验的差别在于，后者存在选择偏差。要求在分娩早期实行镇痛的产妇，可能是由于可导致难产的解剖或者生理的因素而较早地体验到疼痛。因此,早期一些回顾性调查认为硬膜外镇痛影响产程的进展，可能是由于选择偏差所致。美国麻醉医师学会和美国妇产学会已有了新的共识：只要产妇有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛，而硬膜外麻醉通常是优先的选择。