Analysis of Occupational Expose Harmful Factors to Anesthetist

张迎宪

河南中医学院第一附属医院麻醉科

Ying-Xian Zhang

Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of TCM College Henan, Zhengzhou, 450000

摘要

目的：分析评价职业暴露对麻醉医师的危害。方法：从物理、化学、生物、自身、心理及相关因素等六个方面对麻醉医师职业暴露的危害因素及防护对策进行分析和探讨。结果：物理因素占80%～90%；化学因素可造成肝、肾功能及皮肤的伤害；生物因素是传播艾滋病（HIV）、乙肝（HBV）等血源性疾病的重要途径；药物的滥用与成瘾、应激和疲劳是麻醉医师自身的危害因素；心理性危害主要源于精神压力与高度紧张等。结论：职业暴露可造成麻醉医师不同程度的职业危害。

关键词：麻醉医师；职业暴露；职业危害；职业防护；分析

ABSTRACT

Abestract  Objective To analyse and inverstigate the hazard of occupational expose in anesthetists. Methods This paper reviewed the occupationgal expose hazardous factors in clinical anesthesia, Deviate from six parts, Including physical risks, Chemical risks, Biological risks, Myself risks, Psychological risks and related risks factors. Strategies and measures of occupational protection were analysed and discussed. Results Physical risks 80%～90%; Chemical risks causes the hazard of liver and kidney function and skin; Biological risks was important ways of transmited HIV and HBV of blood diseases; They are harmful factors to anesthetist themselves that the abuse of the drugs and addiction, Stress and fatigue. Mental harm primly derived from mental pressure and great tension, et al. Conclusion Occupational expose can cause various degrees of occupational hazard to anesthetist.

Key words: Anesthetist; Occupational expose; Occupational hazard; Occupational protection; Analyse

从物理、化学、生物、自身、心理及其相关因素对麻醉医师职业暴露的危害因素及其防护对策进行分析和探讨^〔1〕。

一、物理性危害因素（physical risks factors）

（一）危害因素

1.锐器损伤

锐器损伤是麻醉医师工作中最常见的一类达到皮肤深部的、足以使受伤者出血的意外性职业伤害，被污染的血液或体液会将病原体接种到受伤者体内，可经针刺损伤传播20多种疾病^〔2〕。仅乙型肝炎病毒感染者就占12.7%。

2.皮肤粘膜暴露

由于接触各种病原体的概率远比其他各类人群高；操作者的皮肤粘膜暴露于病人的血液或体液中，存在着与其双向传播的危险。因职业原因，其暴露次数累积起来感染艾滋病病毒的危险性却远大于病人。

3.肌肉劳损

由于各类针剂与液体制剂的制造工艺参差不齐，麻醉操作开启药物时的玻璃碎片可能造成肌肉的损伤；疑难气管插管时喉镜的置入、下颌持续托起和紧闭面罩通气等还可能引起掌指关节及手腕肌肉拉伤或劳损。右利手劳损所致的骨关节炎最常影响第一掌指关节，手控通气、开药瓶、抽取或注射药物等动作均可形成此种劳损。

4.乳胶过敏

反复乳胶暴露可以形成乳胶过敏，如麻醉操作中常常应用含乳胶的手套而引起过敏反应。反应程度可以轻到T细胞介导的IV型迟发性过敏，刺激性皮炎，严重者甚至表现为IgE介导的过敏性休克。

5.电击损伤

麻醉医师需要频繁与电接触，如各种监护仪器、麻醉机、呼吸机、除颤器、电动吸引器与各类注射泵等。或由于操作不规范，或仪器设备及线路老化等原因，可被电击伤或灼伤。

6.辐射危害

辐射可导致白细胞减少、不良生育、放射病、植物神经功能紊乱、造血功能障碍、晶状体混浊等，也可因蓄积作用致癌或致畸，最近美国在研究中发现，处于休眠状态、很少分裂的海马体中的干细胞，也是对辐射最敏感的细胞。

⑴放射线：由于工作在没有完善防辐射设施的手术室内，其受害的程度甚至超过专业的放射科医师，尤其是在介入治疗室或在C型臂操作下的手术环境中，辐射危害性更大。

⑵激光与紫外线：激光对皮肤、眼球有光化效应性损害，其暴露包括直接暴露和反射暴露，能引起角膜和视网膜的损伤、视黄斑破坏和白内障形成。紫外线消毒产生的臭氧可产生刺激作用，引起呼吸道过敏和呼吸抑制，亦可损害眼角膜，还造成皮肤红斑等不良反应。

⑶磁共振成像（MRI）：MRI的相关危害包括暴露于强磁场、噪音和超导磁场淬火引起的低氧。强磁场可能引起呕吐和眩晕等暂时性症状，但是没有累积效应。“淬火”是指由于MRI系统故障或磁场突然关闭时出现的氦快速气化，大量的氦气如果不迅速排出检查室，可能导致低氧环境的产生。

⑷电磁波：电磁波辐射是指电磁波由不同波长的电波、光波等组成的合成波，在绝对温度零度以上，自然界中的一切物体都会以电磁波的形式不停地向外传送热量，这种传递能量的方式就叫做电磁辐射。任何医疗电器设备（如电视腹腔镜、监护仪、除颤仪和高频电刀等）都会产生电磁辐射。

7.噪音危害

当手术室工作状态平均噪音约为60～65分贝，甚至超过90～95分贝，可以影响人体内分泌、心血管和听觉系统的功能，降低麻醉医师的工作效率，削弱其警觉性。

8.烟雾危害

手术过程中常使用各类电刀进行电凝和切割产生刺鼻的烟雾与蒸汽弥漫整个手术空间，烟雾中含有化学物质如聚苯乙烯、二硫化碳、甲苯可以引起角膜刺激症状、皮炎、肝肾和中枢神经系统毒性。

9.氧气泄漏

医用气体管路的老化或麻醉机回路的破损，以及手术结束后麻醉机未关闭或未断开气路等原因均可造成氧气的持续泄漏。泄漏的氧气一旦遇有明火则可能出现燃烧或爆炸，后果极为严重。

10.冷水刺激

洗刷手或清洗麻醉用具时的冷水刺激可导致女性的生理功能的紊乱，如月经不调或闭经等，带来情绪上的变化。

（二）针对预防

1.接触预防：当皮肤粘膜暴露于污染血后的应急处理中迅速敏捷地按常规脱掉手套；健侧手要立即从近心端向远侧端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染程度；同时用流动的净水冲洗；碘酒酒精消毒受伤部位；对溅、喷污染或浸泡所致污染，应迅速敏捷地按常规脱去帽子、口罩和手术衣，同时用流动水冲洗污染部位；应立即采取清创、消毒等相应的保护措施，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

2.皮肤粘膜暴露预防：受甲型肝炎病毒污染者应注射免疫球蛋白，0.02ml/kg；受乙型肝炎病毒污染者应于24h内及1个月后各肌肉注射乙肝免疫球蛋白1支，每月检查肝功和“两对半”；如出现乙肝病毒感染尽早采取抗病毒治疗，而丙型肝炎则追踪抗HCV，必要时注射干扰素治疗；受艾滋病病毒污染者，除需要随访血清艾滋病病毒感染转化至少半年以上外，还需要尽早服用齐多夫定等药物进行预防性治疗。

3.规范操作：防火、防漏电，随时注意用电安全，仪器设备要定人定期检查与保养，使用仪器严格按照操作规程进行。不允许带电操作，谨记各种导线全部连接后方可开机工作。

4.注意防护：频繁应用射线和电磁波应达到一定的防护要求，如铅板隔层或提供铅屏风、铅围裙等防护用品；孕期麻醉医师应避免接触X线；在情况允许下麻醉医师可暂时回避，尽量减少放射线辐射暴露的时间和机会；注意合理、适当、定期调换工作环境，避免少数人员在短期内接触大量射线而产生蓄积效应。

5.佩戴护目镜：激光手术时必须佩戴激光防护镜，应用紫外线或臭氧消毒严禁进入消毒区域，防止紫外线对人体的直接照射。

6.有效降低各种噪音：淘汰陈旧的仪器设备；定人定期检查与保养；吸引器在不用时关掉；麻醉监测信号声音大小要适度；配备中心吸引、中心供氧、自动感应开启门等装置以降低噪音；各种室内升降圆椅、麻醉桌和器械台的车轮或腿部要安装橡皮保护套（垫），金属柜门与抽屉加装无油静音设计；避免手术间内大声喧哗。

二、化学性危害因素（chemical risks factors）

（一）危害因素

1.吸入性麻醉药

⑴麻醉药物：甲氧氟烷和安氟醚引起的肾毒性临床症状：稀释性多尿，而且对垂体后叶素（加压素）治疗不敏感，有脱水及呈高渗、高钠血症，尿素氮及肌酐升高，血浆和尿的草酸盐及氟化物浓度也升高^〔2〕。临床研究报道，长期暴露于吸入麻醉药物及其废气中可能引起肝肾疾病；降低神经活动及手工操作的灵巧性；增加自然流产率，及后代先天畸形的发生率等。

⑵一氧化碳（CO）毒性：Moon报道使用安氟醚和异氟醚麻醉过程中CO浓度可达到1000ppm，血中COHb可达30%。

⑶麻醉废气：长期在残余吸入性麻醉药物弥散的环境中可造成麻醉废气体内的蓄积，出现头晕、头痛与恶心等全身性不适症状。亦可能产生氟化物中毒，并对遗传学产生一定影响，包括突变、致畸和致癌作用，甚至会引起妊娠流产或不良生育结局等。另外恩氟烷长期吸入也可能造成肝、肾功能的损害。

2.消毒剂

甲醛、戊二醛、过氧乙酸、碘伏等化学消毒剂多具有挥发性、刺激性与腐蚀性，对人体皮肤、神经系统、呼吸系统产生一定影响。如表现为急性眼结膜、上呼吸道炎症、喉头水肿和痉挛、化学性气管炎或肺炎、皮肤损害等。而环氧乙烷低温消毒灭菌的一次性无菌橡胶手套也可导致接触性过敏反应，皮肤出现局部瘙痒、红肿或斑疹等。

（二）针对预防

①定期监测，以减少空气中有害气体的污染；②应选用高质量的精密紧闭式麻醉机，并使用麻醉废气的排放设备；③妊娠期间尽量减少接触吸入性麻醉药，可采用低流量吸入麻醉，或适当扩大全凭静脉麻醉的适用范围；④对麻醉机进行漏气检查，以保证呼吸机的正常工作和维持稳定的麻醉药浓度，避免麻醉废气的泄漏。

三、生物性危害因素（biological risks factors）

（一）危害因素

生物性危害因素的环节很多也很严重，比如接触患者的血液、体液、分泌物，以及来患者的多种病原微生物。这些传染源经污染的医疗器械损伤麻醉医师的皮肤、粘膜。经血液传播疾病，特别是艾滋病、乙肝、丙肝感染是麻醉人员生物性职业危害的主要种类。

1.感染：致病原的职业暴露是麻醉医师又一种严重的职业危害^〔3〕。血源性感染的直接暴露原因是没有正确处理有害的锐器或没有穿戴合适的防护衣和眼罩，而危险性操作包括血管穿刺与缝合，皮内注射和回套针头等。暴露于各种体液也可能引起感染，包括羊水、脑脊液、心包液、胸腔液、滑膜液、未固定的组织与器官、烧伤及皮肤损伤的分泌液、阴道分泌物及精液等。

这些致病原包括血液传播的人类免疫缺陷病毒（HIV）、B和C型感染病毒以及空气传播的结核杆菌。血源性传播感染的危险性与以下三个因素密切相关：①暴露于血液或体液的次数；②与麻醉医师接触的病人携带某种病原的流行病学；③病原的感染力。

⑴艾滋病（HIV）

职业暴露于HIV携带者的血液而感染HIV的危险性为0.3%，粘膜暴露为0.03%；如皮肤完好则没有感染的危险。

⑵乙肝（HBV）

乙肝的感染性很强，危险性高于HIV，没有保护性抗体者皮肤扎伤暴露于强感染性的病人，一次发生感染的可能性为40%，疫苗注射后没有免疫反应者为5-10%。所以疫苗接种后应该复查血液以确定抗体产生与否，以后每5年应该追加一次。没有抗体的麻醉医师一旦怀疑职业暴露，应该立即进行乙肝免疫球蛋白的主动免疫，随后接受三次疫苗注射。以前已经接种疫苗者可以免除乙肝免疫球蛋白。

⑶丙肝（HCV）

丙肝也是血源性传播疾病，职业暴露后感染可能性为2%。85%的丙肝会慢性化，20%的丙肝患者会发展成肝硬化，3%的丙肝会发展成肝细胞癌。丙肝病毒感染也可称为携带者。

⑶结核病（TB）

不管是单纯感染结核还是与HIV感染相关的结核病，结核的发病率正在逐渐增加。麻醉过程中可能传播结核的环节包括纤支镜、喉镜、气管插管、气道吸引和机械通气等。暴露后感染结核与否取决于感染微小液滴的带菌滴度和暴露时间。

2.手污染

据国内研究者检测统计，手术室工作人员手上革兰氏阴性杆菌携带率约20%～30%；约25%的护士手上能分离到金黄色葡萄球菌；接触病人污物后未及时洗手时的手带菌率为100%；在427份带菌标本中，细菌的构成比依次为金黄色葡萄球菌、真菌、表皮葡萄球菌、八叠球菌、大肠埃希菌、枯草杆菌、变形杆菌、四联球菌和铜绿假单胞菌。因此手是麻醉医师及其相关人员工作中被感染的重要传播媒介，洗手则是阻断传播疾病的关键环节。

3.空气污染

空气是病原体传播的重要途径之一。主要来源于病人呼吸道分泌物、伤口脓液和排泄物、皮肤脱屑等，干燥后形成菌尘，通过呛咳、讲话、咳嗽、喷嚏、人员走动、物品传递和空气流动等污染空气。一些医疗设备仪器如麻醉机、呼吸机及吸引器等操作过程将病原体播散到空气中。

（二）标准预防

标准预防是针对所有的患者在未诊断之前采用的普遍预防措施，以降低麻醉医师和患者之间病原体传播的危险性，适用于在接触病人的血液、体液、分泌物和排泄物，以及不完整的皮肤粘膜时应用。

（三）针对预防

在接触患者时须严格无菌技术操作规程，对已知有感染性的血液、体液，必要的屏障作用是减少职业暴露的主要措施，如戴双层手套、穿隔离衣、围裙、戴防护镜；气管插管时用安全套作为咽喉镜片和镜柄的保护套，或使用一次性喉镜；吸痰、拔管时要防止患者出现呛咳，致使分泌物飞溅污染麻醉医师颜面部；医疗废物严格按规定进行分类收集、存放或处理，并有明显标记。

岗前体检和接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效的措施，有效率为96%～99%，同时对丁肝也有作用。发生锐器损害时破损的皮肤暴露，首先压住伤口，使血液流出，避免反复挤压动作致伤口局部血液回流。然后使用肥皂水反复冲洗，流水冲洗伤口5min，最后用2%碘酒和75%酒精消毒。若确定被感染患者血清污染的针头刺伤，应立即采用相关治疗措施，并随访观察，注射疫苗，做到早期预防。预防时可立即在1～2小时内联合使用齐多夫啶和拉米夫啶，并依据暴露的危险性推荐使用英地那韦和奈非那韦。

结核病的预防措施如降低与感染者接触的人数和尽可能将手术推迟至患者没有传染性时进行。高危暴露的麻醉医师应该进行结核菌素试验，一旦确诊为阳性，应该进行6～12个月的预防治疗。

四、自身危害因素（themselves risks factors）

（一）麻醉药物滥用与成瘾（abuse and addiction of the drugs）

麻醉药物的滥用与成瘾国内研究报道甚少，而英国2000年的调查表明，在过去的十年中有近130例药物或酒精成瘾的麻醉医师。这其中81%为男性，43%为住院医师或受训者，36%是顾问或高年资医师。酒精成瘾者多见于40岁以上患者，而药物滥用如阿片类或/和苯二氮卓类则多见于40岁以下患者。

主要包括：①遗传因素：药物的滥用及成瘾是与个人的遗传基因背景有关的复杂过程。②职业便利：麻醉医师随时可以得到精神类与麻醉类药物，而且对药物药理作用的了解可能也是他们易于产生药物滥用的因素。③精神压力：通常单独工作至深夜，精神压力大而负担重，这些也使他们易于失去监控。④其它因素：药物和酒精滥用最初表现为麻醉操作和开处方异常，最终死于药物过量中毒等。

（二）健康状况（health condition）

1.应激（stress）

应激反应是机体以最可能和最有效的方法对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应^〔4〕。长时间处于严重应激的环境可导致对工作满意度下降，决策能力降低。其发展与个人敏感的“A”型性格有关，他们多数有不安全感、焦虑及时间紧迫感。应激的起因可能是家庭或职业因素，这两者因素大部分时间相互交织、关联，可引起疲劳、精神状态改变甚至影响临床技能，唯一解决办法就是在应激没有影响临床技能前通过改变生活方式来干预。

2.疲劳操作（fatigue operate）

睡眠不足和生物钟紊乱可以导致注意力不集中、记忆力下降、决策能力受损、反应时间延长，以及交流能力降低等。造成麻醉医师疲劳的因素主要包括工作压力、人手不足和所从事工作的复杂性等，疲劳能引起胃肠功能紊乱甚至胃溃疡，也可引起心血管疾病。

美国杜克大学医学中心对一家医院2000年到2004年间所做的手术进行深入分析以后发现^[5]，上午做手术比下午优势明显，麻醉可能导致的副作用就会越少。而下午4时以后做手术的病人术后使用止痛药物的几率是上午的4倍之多。各种临床资料显示：下午进行的手术有31例属于“误差”类，包括麻醉医师配给的麻醉量不当；有667例手术属于“损害”类，包括镇静时间过长、伤口出现感染等；还有1995例手术属于“其它不利事件”等。

五、心理性危害因素（psychological risks factors）

（一）危害因素

心理性危害主要是由于精神压力、工作紧张、倒班、生活缺乏规律引起，使之长期处于繁重的工作环境，思想高度集中，精神过度紧张，担心工作中出差错，久而久之就会出现一系列异常的心理与生理反应，如躯体不适感、疲倦感、焦虑、易怒、血压升高、心率加快等，引起心理疲劳、性格改变和原发性高血压、冠心病、哮喘、溃疡病等心身性疾病。

心理疲劳时动作协调性受到破坏，行为准确性降低，同时思维判断失误增加，极易发生差错事故。由于职业因素长期面对患病、意外伤害、死亡的忧伤情绪都会影响自身的精神状况和生活态度，精神健康水平和平均寿命低于其他科医师，这可能与接触特殊药品和长期从事高风险职业的精神重压有关。

（二）针对防护

1.加强自身修养^[5，6]。麻醉医师要不断加强自身心理素质的培养，不断提高心理适应能力和心理承受能力，用职业角色来约束自己，保持积极向上、乐观愉悦的心境。

2.缓解精神压力，注重心理健康。制定并落实各项有效措施，减轻工作强度和心理压力；合理调配人力资源，推行弹性工作制，改进排班制度；提高待遇，缓解精神压力；提供一些心理疏导的辅导，鼓励和帮助在心理压力高时寻找帮助；工作上给予积极肯定与支持，尊重麻醉医师在工作中的专业权利和人格权利等。

六、相关危害因素（related risks factors）

（一）危害因素

医院和科室感染管理监督机构不健全、制度不完善、未能有效地开展相关感染监测和防护工作；自身对工作中的职业暴露与感染控制认识不足、自我防护意识薄弱、无菌操作观念淡薄、不能正确进行规范的技术操作；或麻醉医师处于易感期等。

（二）针对预防

1.监督管理：完善医疗机构设置，健全对职业暴露与感染控制管理监督机制，确立相应的保护政策与措施。

2.宣传教育：充分认识职业危害，增强职业防护意识，改变不安全行为；加强无菌观念，正确认识进行各项技术操作的重要意义；消除恐惧心理，使之理智、正确地对待工作中的职业暴露。

3.健康评估：定期体检询问病史和各项检查，是否得过传染病？处于某种传染病接触中如何减少危险因素及易感性？是否正在接受免疫抑制剂的治疗？回顾个人既往史，尤其是免疫接种史等。

4.防护措施：加强防护基础设施建设，落实防护制度；建立麻醉医师意外伤害管理法；建立麻醉医师健康档案；建立职业暴露报告系统（制度），动态观察职业暴露危害事件；同时收集这些数据定期进行分析发生职业危害的原因，及时调整防护对策。

综上所述，麻醉医师职业暴露中物理因素约占80%～90%；化学因素可造成肝、肾功能及皮肤的伤害；生物因素是传播艾滋病、乙肝等血源性疾病的重要途径；药物的滥用与成瘾、应激和疲劳是麻醉医师自身的危害因素；心理性危害主要源于精神压力与高度紧张等。因此，职业暴露可造成麻醉医师不同程度的职业危害。

（志谢：本院感染控制科蒋雪松主任提供帮助！）

[参考文献]

[1] 于军，王云.麻醉医师的职业危害及其防护[J].麻醉与监护论坛.2006，13（5）：302-304.

[2] 叶铁虎.吸入麻醉药及其毒副作用[M].见：黄宇光，罗爱伦主编.麻醉学.2000，第1版：31-34.

[3] 王学仁，张传汉，罗爱林，等.麻醉医师的职业危害[C].2007年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座.湖南长沙.2007：579-582.

[4] 林桂芳.应激反应的调节与控制[M]. 见：黄宇光，罗爱伦主编.麻醉学.2000，第1版：124-127.

[5] 张迎宪.论麻醉医师修养[J].麻醉与监护论坛.2007，14（1）：61-66.

[6] 张迎宪.论麻醉科主任的素质与能力[J].麻醉与监护论坛.2007，14（6）：402-408.