低体重新生儿（low birth weight infant LBW）指出生1小时内体重不足2500g的新生儿，不论是否足月或过期，包括早产儿和小于胎龄儿。随着医疗技术的不断发展,低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于低体重新生儿的解剖、生理发育不成熟，术前合并症多, 对手术麻醉的耐受性差, 麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因此要求麻醉医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应掌握低体重新生儿特殊的生理特点、麻醉处理等方面的知识，尽可能保障低体重新生儿围术期的安全。

一．  与麻醉相关的病理生理特点

1.     呼吸窘迫综合征

低体重新生儿呼吸功能不稳定、容易发生呼吸暂停主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。低体重新生儿由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症,可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质气肿。

2.     支气管肺发育不良

低体重新生儿由于机械损伤以及氧中毒可以导致慢性阻塞性肺疾病,可表现为持续性呼吸困难、肺局部过度膨胀或膨胀不良。

3.     胎粪吸入性综合征 

表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和紫绀。

4.     持续性肺高压

低体重新生儿的肺血管反应较敏感，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀，可以发生在心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。

5.     动脉导管未闭

主动脉和肺动脉之间的动脉导管保留着胎儿循环导致左向右分流,常常引起心力衰竭。

6.      坏死性小肠结肠炎

  小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、窒息、酸中毒和败血症休克。

7.     胃食管返流 

所有新生儿都有生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常包括支气管痉挛或窒息、易激惹、食管炎、溃疡和胃肠出血。

8.     黄疸 

主要是由于胆红素生成过多、结合障碍或排泄低下造成。低体重新生儿黄疸血清总胆红素常超过15mg/dl。一般在出生后24小时内出现，生理性黄疸可持续3-4周消退, 如果进行性加重可导致病理性黄疸,严重者合并核黄疸。

9. 低血糖症 

血糖低于1.1mmol/l即为低血糖，表现为淡漠、低张力、颤抖、窒息和惊厥。

10.低血钙症 

血清钙浓度小于7mg/ml或离子钙低于3.0～3.5mg/dl即为低血钙症，表现为易激、低张力和惊厥。

11.脑室内出血

 与发育不成熟和贫血有关，表现为心动过缓、  呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。

12. 早产儿视网膜病

低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间( >30d) 高浓度吸氧( FiO₂>40%)时易致视网膜病。

二、麻醉前准备      

1.术前评估

（1）通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉医师发现围产期窒息史和后遗影响，家族史和孕妇用药史也同样重要。

（2）通过体检对其进行全面、系统的评估。

（3）实验室检查：常规有血常规、血糖，特殊者可包括血气、血生化。

2. 禁食

术前4小时可以给患儿喂养乳制品，包括母乳；术前2小时可给患儿喂一些清水。

3.术前给药

低体重新生儿麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的兴奋, 防止心率减慢。另外低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K₁ 10mg 。

4.术前准备

（1）低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。术前应准备保温措施，如电热毯或照射加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体，保持手术室的温度，所输液体和血也应该加温。手术间的温度应该维持在26℃～30℃。术中监测体温。

（2）低体重新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血。

（3）术前应尽量对患儿已经存在脱水、电解质紊乱、感染等进行纠正，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。

三、麻醉方法和装置

麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。

1． 骶管麻醉

骶管麻醉可以单独使用也可与全麻同时使用，操作简便且风险性小、术后苏醒恢复快, 有术后镇痛的作用等。

（1）新生儿骶裂孔到蛛网膜下间隙的途径，比成人更为平直，可以满足上腹部手术。

（2）新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或镇静不插管下进行，患儿侧卧位下进行穿刺。

(3) 局麻药常选用作用时间长，安全性高的布比卡因或罗哌卡因。目前临床上低体重新生儿骶管阻滞常使用局麻药合剂，其中利多卡因6～8mg/kg、罗哌卡因1～2mg/kg，其中利多卡因浓度，新生儿0.5～0.8%,低体重新生儿0.25～0.5%。

(4) 穿刺时容易误穿硬膜，应当注意。推药时先给予试验剂量1-2ml,回抽无血及脑脊液，再给剩余量。

2.气管内插管麻醉

对于那些不宜骶管阻滞者(极度衰弱、血压偏低、腹膨隆明显易抑制呼吸者、一般情况差术前又未予纠正) 、胸部手术及脑部手术者应采用气管内插管全麻,吗啡有明显的呼吸抑制, 较少用于新生儿麻醉, 低体重新生儿更属禁忌。异氟烷、安氟烷、七氟烷等吸入麻醉药可与氯胺酮、芬太尼复合应用。

⑴ 麻醉诱导：

1) 吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常采用吸入诱导麻醉,七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，并具有芳香味，是目前临床常用的吸入诱导药物。氧化亚氮不适合用于低体重新生儿的麻醉。一旦在麻醉诱导过程中生命体征出现异常，如出现循环或呼吸严重抑制，应立即降低吸入麻醉药浓度，或完全关闭吸入麻醉药，用100%氧气冲洗回路。

2) 静脉麻醉诱导：如患儿已具备静脉通路，可选用可控性好、对患儿影响小的药物。麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼或代以吸入麻醉药以增强镇痛；肌松药可选用阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵等。

（2）气管插管  新生儿的喉头位置(C₃～C₄)较成人(C₅～C₆)高且前倾,不易暴露声门。插管时取中间位或颈部轻度屈曲,较易暴露声门。新生儿的会厌较长较硬，呈U形，会厌在声门上方以45℃角向后突出，喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以新生儿气管插管时用直喉镜片可以挑起会厌暴露声门。新生儿呼吸道以声门下的环状软骨平面最为狭窄，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞与周围组织结合疏松，损伤后易引起水肿。因此，气管插管时应注意动作轻柔。低体重新生儿一般选用ID 2.5～3.0号的气管导管，同时应该准备2～3个上下型号的气管导管备用。预计气管导管插入深度（牙龈至气管中段）为7～9cm。插管后要仔细听诊双肺呼吸音,并使用呼气末二氧化碳监测确认气管导管在气管中而非试管中，气管导管到达合适深度后,妥善固定导管,摆放好手术体位后,再次听诊双肺,确保手术中气管导管在正确位置。

⑶麻醉维持: 可以采用吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量（心血管功能不稳定）与药物不足之间的范围很窄，同时可以间断加入芬太尼和肌松药。低体重新生儿的药物半衰期比成熟儿长、药物清除率低, 达到相同的麻醉深度比成熟儿需要更少的麻醉药 , 故要控制静脉及吸入用药量。另外，早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围术期为避免病变可以使用氧气-空气混合吸入，不提倡纯氧吸入。建议术中维持SpO₂在85%以上，PaO₂在60～80mmHg比较合适。

(4) 术中通气

1) 无阻力半开放式回路：气管内插管接改良“T”管装置, 新鲜气流量为分钟通气量的2～3倍, 可保留患儿的自主呼吸, 也可进行手控或辅助呼吸, 新生儿肺闭合容量高,全麻下功能残气量下降,在保持自主呼吸状态下应适当给予辅助呼吸, 保证不致发生缺氧和二氧化碳蓄积，不失为一种比较安全的麻醉装置。但不足之处是吸入麻醉药的浪费和污染、患儿呼吸道水份和热量的丧失、不便于控制呼吸等。因此，常作为拔除气管导管时从控制呼吸过渡到自主呼吸时的通气装置。

2) 循环式带活瓣回路：常被用作术中的通气装置。但应注意:①在保证管径足够大的前提下，主张选择无套囊的气管导管，一般少有漏气。

②一般选择限压定时通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度, 严密监测呼气末二氧化碳分压,使其维持在35～40mmHg，可以避免单位时间内气道压过高引起肺损伤(肺气压伤), 同时也可避免容量控制模式时因机器的压缩容积过大而使有效通气量不足。实时的血气监测更为重要。

(5) 麻醉后处理：术后第1个24小时内进行监测是必需的，因为有窒息的危险，这些危险是由于高危婴儿的身体状况引起的。术后保留气管导管回新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗,较为安全。拔除气管导管前静注地塞米松0.5～ 1.0mg/kg  ,可有效预防喉头水肿。当患儿完全清醒时及呼吸的频率和深度均比较充分时，才予以拔管。

四、麻醉期间监测

围术期常规监测应包括心肺听诊、血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度、体温、血糖、电解质、红细胞压积和尿量。重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压等。连续有创动脉血压的监测避免了因患儿小、外周动脉搏动弱、袖带宽度不合等因素引起的无创血压不可靠甚或测不出,能及时准确判断麻醉深度及循环容量以便调整用药,结合血气分析及时调整呼吸机参数,维持水、电解质、酸碱平衡,确保内环境的稳定。

五、  麻醉期间输液、输血

低体重新生儿易发生体液丧失和体液过量,术前应尽量对电解质紊乱给予纠正,术中合理补充丢失液量及生理维持量。低体重新生儿输液要控制 ,术中多采用去钾维持液维持晶体渗透压, 控制速度在10～20ml/(kg﹒h)。根据HR、MAP和尿量不低于1ml/( kg﹒h)等情况,用输液泵调节滴速。

因低体重新生儿糖原储备少，禁食与应激状态下的小儿易发生低血糖症。若术前已存在低血糖症，可考虑先静脉输注葡萄糖200mg/kg后调整输液速度6～8ml/(kg﹒min)和含糖浓度(2.5～5%)。术中输液可加入2.5%葡萄糖溶液, 按4～15ml/(kg﹒min)的速度静滴, 采用输液泵调节滴速。高血糖症，即血糖高于6.9～7.8mmol/l(125～14O mg/dl)，是代谢障碍的另一重要问题。血糖增高而导致的高渗状态可诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱水和低钠血症。因此建议手术中应常规监测血糖。换血、第三间隙或补充丢失的液体时必须给予不含葡萄糖的溶液。维持液体平衡需要含糖溶液，可以使用液体泵以避免大量葡萄糖输入。根据患儿需要，通过监测血糖水平来给予葡萄糖是可行的。当血糖＞150mg/100ml时，应立即减慢葡萄糖输注速率4～8mg/(kg﹒min)，避免静脉推注任何含葡萄糖的溶液。当减慢速度仍不能使血糖维持在较低安全水平时（如血糖250～300mg/100ml）可以静脉给予胰岛素0.05～0.2^u/(kg﹒h)，使血糖降至正常水平，并密切监测血糖水平。新生儿对乳酸盐的代谢能力差,酸中毒时宜用碳酸氢钠液进行纠正。在术中进行纠酸补液时，其用量按mmol=[24 -HCO^-₃实测]×体重（kg）×0.3，或 mmol=BE×体重（kg）×0.3。0.3为细胞外液占体重的比例，应用时速度宜慢。电解质的补充以乳酸林格液最适宜但代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。

输血量应根据出血量的多少给予补充, 心血管功能正常者可耐受全血量10%的丢失，此时只需乳酸林格液补充。术中失血超过血容量的10%及红细胞压积小于30%时,应及时补充全血或红细胞。

六、  麻醉后并发症及其处理

由于低体重新生儿的呼吸、心血管和代谢系统有其独特的发育特点，因此在麻醉恢复期有高度的危险，常见的并发症有:

1. 低体重新生儿术后呼吸暂停

低体重新生儿，尤其是有窒息史的新生儿,术后发生呼吸暂停的危险增加。术后呼吸暂停可持续15～20秒，伴心动过缓与氧饱和度降低 ,多在术后2小时发生，但也可在术后12小时发生。

术后呼吸暂停的常见原因包括患儿脑干发育不全导致对高碳酸血症与低氧血症的通气反应异常、肺不张、低温和吸入麻醉药或麻醉性镇痛药等因素，进一步抑制患儿对高碳酸血症与低氧血症的通气反应而造成通气不足。由于术后呼吸暂停的高发性与病情的严重性，术后应加强心肺功能的监测直至术后12～24h，协助患儿安全度过窒息的高风险时期。

2. 低血压

低体重新生儿心血管系统的发育不全、代偿能力差，易诱发低血压。吸入麻醉药削弱新生儿的压力感受器反射机制，并可持续至手术后期，致使新生儿对失血的反应能力差。因此维持血容量是术后的关键措施，必须确定术后是否有继续丢失需要补充。

3. 代谢并发症

(1) 高血糖常见于应激低体重新生儿的手术恢复期。由于高血糖新生儿的死亡率和颅内出血发生率比血糖正常者高，因此应严密监测。

(2)术后低体温有很大的危险性，可间接导致代谢率和氧耗量增加而引起低氧血症、酸中毒和呼吸暂停。在低体温下，许多药物尤其肌松药和麻醉药的作用时间将延长。因此，术后应注意保温。