微创手术的概念与实践已经极大地改变了现代外科领域，其体系必将进一步得到完善，麻醉也应有自己的微创概念。微创手术自然需要微创麻醉相配合，但是微创麻醉的概念更应该贯穿在各类手术的麻醉中；甚至，它也不应局限于手术麻醉过程中，而是围麻醉期的。其思想和细节体现在麻醉的方方面面，同道们肯定早有所为，本人作一总结。

一 对病人心理的微创

病人的恐惧心理往往源于对医疗工作的不甚了解。除了手术相关的医务人员，没有谁能大致了解麻醉工作，即使是外科医生和护士，也难以正确地向病人宣传麻醉工作内容。对于麻醉工作的流程及可能引起的并发症等内容，我们是否应该在麻醉前向病人及家属予以介绍？如何将此介绍赋予全面性和通俗性？同时，使病人过于了解细节可能会产生不必要的忧虑，所以又必须富于艺术性。可以使用的方式包括网络、印制宣传手册和麻醉医生与病人的交流，相信这样的宣传和交流必然会提高社会对麻醉工作的认知度和满意度。

国内医院往往是多个病人同居一室，相互之间深受影响。一个病人对麻醉的感受，可以正确地或不正确地传递给其它病人，所以在一个病人身上发生的问题会对一群人（包括其它病人和家属）产生一种心理创伤，解决的方法只能是细致地做好每一例麻醉，将不良影响降至最低。

在麻省总院麻醉手册中有关于术前告知的介绍，它提倡结合具体情况，将此病人最可能发生的麻醉相关问题向病人说清楚，而不是将所有可能发生的问题都告知。可想而知，对一个关心自己麻醉并认真考虑后果的病人，将麻醉工作牵涉到的所有可能的不良后果都告知他，无疑对他是一次心理打击。如果说外科医生对病人隐瞒恶性病变算是一种人文关怀的话，麻醉医生是否缺少点什么？对于规范的术前谈话知情同意书（如上海市的规范文本），既然是行业规范必然是需要执行的，可该如何向病人及家属讲解呢？现在的麻醉前谈话有规范吗？最常见的照本宣科现象是否可以改变？麻醉医生也应该给社会一种有理有节并充满人文关怀的形象，当然，某些医疗相关法律上的思维方式也应有所改变。

二 麻醉操作的微创

我妻子行剖腹产（接受硬膜外麻醉）之后，有相当长的时间里在阴雨天穿刺点感酸痛，此现象在我相识的人中不在少数。以前硬膜外麻醉作为麻醉工作主体的时候，曾经有不少病人在操作前就会诉及别人曾经的痛苦，对穿刺有一定的畏惧心理（当然往往也无奈接受），而工作中也确实看到很多麻醉医生对局部浸润质量的忽视，进而在病人主诉疼痛时以语言劝慰或······。如何进行完善的硬膜外穿刺局麻非书本知识，需要麻醉医生虚心去学习别人的优点，良好的局部浸润能避免穿刺时的疼痛，那么能否有效减少麻醉后慢性疼痛的发生呢？外周阿片类受体的作用最近得到了重视，局部浸润药中加入阿片类药是否能有效减少此慢性疼痛的发生率？硬膜外穿刺现在基本是两种入路：正中法和旁正中法，哪种更少发生疼痛？本人初学硬膜外穿刺的时候都是主张先针尖抵触椎板后再向头端改变方向去穿刺椎间孔，可后来实践中我更多地在局部浸润的同时以细针探明大致方向，然后硬膜外穿刺针直接穿刺椎间孔，这样对组织的损是否更小？

深静脉与动脉穿刺已成为许多手术麻醉的必要操作，可存在一定的技术难度，尤其是对正在锻炼操作技术的年轻麻醉医生。常见到穿刺不顺利的情况时，病人主诉疼痛难忍，而麻醉医生却在自顾自地继续操作，其实这些操作很少是麻醉诱导的必需，那么在遇到困难的时候先暂停而麻醉后再操作不是更好吗？比如动脉穿刺，即使在术中很可能有大量出血或体液转移等导致循环不稳定的可能，但是手术前这些情况并不存在，完全可以考虑诱导后再行穿刺。导师曾经教导：在碰到不顺利的情况时要学会收手，就是这个意思。有时候要“收手”，有时候却要积极想办法改变方法，如气管插管遇到困难，用同样的方法持续地尝试并不显得明智。

三 麻醉药物与微创

麻醉是使用药物的过程，麻醉对人体的影响大多体现于麻醉药物。何谓用药的微创？麻醉药物都是有所需要的药理作用和不需要的副作用的，或者在不同的时间段同一药理作用表现相反的可接受性，那么微创的概念就是在麻醉中要体现其足够的药理作用而麻醉结束时尽可能地避免两者。有一种普遍的想法是麻醉中少用药才会对麻醉后影响小并且苏醒快，从道理上来说似乎是如此，却不得不说是丢了西瓜换芝麻的想法。麻醉中药物剂量的不足，对病人而言只会是重创而不是微创。麻醉医生用药已经发展到有可能控制药物浓度在相对平稳的水平，我们的目的就是始终维持麻醉药物的浓度在足以抵抗手术伤害性刺激的水平，离开这一根本目标却考虑其它方面是舍本求末的。当然，要使麻醉中病人体内有足够的药物浓度而在麻醉结束时迅速降至对病人影响最小，除了麻醉医生对药物的合理使用外，最关键的还是需要研发有药代优势的新药及合理使用老药，瑞芬太尼、七氟烷和笑气等都具有一定的优势，在非冗长手术中异丙酚也还是有优势的。

本人曾经提出在大多数手术的麻醉中，我们应该重视麻醉深度始终超过所需（其实也可以算是医学伦理的基本要求），在此基础上，我们可以极少地甚至不需要肌肉松弛剂来完成麻醉，这样就可以完全避免肌松剂引起的诸多临床问题（见附）。同时由于瑞芬太尼和七氟烷等药引入临床，使得我们可以做到以上要求而又获得优良的苏醒质量。在对这一命题的讨论中，有人重复并证明了可行性，有人置疑其必要性并认为完善的拮抗是最好的选择，还有人提出新型肌松药和拮抗药的问世将彻底改变肌松药使用中的困惑，可历史上又有什么药物留下的只有美好回忆？是否可以说：应用了非必需药物本身就是对病人的“创”？

除了极短小手术的全麻后，为什么病人不能微笑地离开我们并和自己的家人爽朗地交谈？是因为在PACU的恢复对他们的情感中枢并没有起到多少有益的作用？还是因为作为小肌群的表情肌群和发声肌群仍然受到肌松药的残余作用？本人目睹过很多这样美好的瞬间，倍感鼓舞，相信一切皆有可能！

四 麻醉方法的微创

曾有一句名言：你最熟悉的麻醉方法就是最合理的麻醉方法。作为很多麻醉医生的座右铭，我认为此言差矣，因为它过分偏袒了麻醉医生可能存在的技术缺陷。同样一个手术，确实可以有多种麻醉方法供选择，也有很多文献会证明各种方法对某某系统或脏器的影响或对整体预后无显著差异，但是惟独缺少对病人感受（近期的和远期的）的细致调查。体坛明星刘翔的跟腱手术可以选择的麻醉方法包括：全麻、硬膜外阻滞、脊麻和坐骨神经阻滞，如果是一个技术全面的麻醉医生，我相信他会选择在神经刺激器辅助下行腘窝坐骨神经阻滞联合镇静来完成手术的麻醉，因为这样的选择在完全满足手术要求的同时，可以使病人在麻醉中及麻醉后最感舒适并且对运动员潜在的伤害最小。如果说一个麻醉医生的臂丛阻滞满意率比较低，却又熟悉氯胺酮的使用，即使顺利地用两者的联合完成了上肢手术，恐怕也难称合理。可见，此名言并未把病人的感受置于首位。

讨论到麻醉方法的选择，不得不提全麻联合硬膜外法。追溯历史，在国内此法兴盛的原因并不在于其对术中应激反应控制如何，也不在于硬膜外术后镇痛的优势等等，而是因为在当时国内，麻醉工作的理论、设备、药物及从业人员素质等存在诸多问题，麻醉质量确实有所缺憾，而此法带来的平稳麻醉表现和迅捷的苏醒无疑有着强烈的吸引力。即使在全麻技术和药物发展日益完善的今天，虽然已无以往的明显优势但仍被广泛使用，那么我们可以反思：相对于单纯全麻，它是微创的吗？由于基本完全阻断了伤害性手术刺激向中枢的传导，它是微创的；血流动力学仍然相对稳定，交感亢奋降至最低，它是微创的；临床应用中为了治疗因去交感支配而致的循环抑制，往往在早期输入大量晶胶体，这些液体不可能只停留在循环中，势必增加组织中水，它是微创的吗？而在麻醉结束后，对有些病人，这些液体过负荷是否会成为循环的负担？它是微创的吗？有麻醉医生以小剂量升压药始终维持取代大量液体的输注，似乎有其道理，毕竟变化的是血管的张力而不是真正的容量大量缺失，哪种方法对病人更微创？联合麻醉中的低温问题更加严重，它还是微创的吗？浅全麻带来的知晓可能性更加否定其微创性。如果是上腹部或胸部手术，大多数情况下仍可首选联合法，但是应考虑改变某些策略避免其不利影响，而术后的硬膜外镇痛优势则无疑明显。

五 镇痛治疗的微创

与以往漠视病人术后疼痛或以杜冷丁肌注时期相比，当今完善的手术后镇痛治疗本身就是体现微创麻醉的代表，也是近十年来国内麻醉工作的主要成绩。其中病人自控镇痛法是主要方式，深受欢迎，但镇痛方法不是只有病人使用镇痛泵行自控镇痛一种。术后镇痛的方法可以包括静脉镇痛、硬膜外镇痛、局部切口浸润、神经（丛）阻滞及口服镇痛药物等等，同时镇痛药物的选择也日益丰富，如果对所有的病人采用单一的方法和药物，势必对有些病人治疗过度而对有些病人不足，均不能体现其微创性。如果在腹腔镜胆囊手术后一天，病人还留着一个静脉镇痛泵，恐怕是违背了镇痛治疗的初衷了吧？

与麻醉中用药类似，镇痛治疗也要求病人始终能获得足够的药物浓度来抵御疼痛的伤害。我们是选择较低的持续浓度而让病人较多次PCA呢还是选择较高的浓度而减少病人PCA次数？毕竟，PCA次数的增加意味着病人频繁感知到严重的疼痛，而始终较高的浓度又带来一定风险，看来还需要麻醉医生针对具体情况进行适时的调整。在参数设定上本人认为在临床中存在一个误区：间隔时间越长越安全，殊不知间隔时间这一参数并不是单纯为防止病人用量过多而建立的，更重要的是为了能让病人在充分感知前次PCA的效果后决定是否再次PCA，所以PCA的间隔时间取决于药物充分起效时间而不是无依据地延长。

曾有一病人静脉镇痛泵的静脉针脱出，麻醉科医生再次穿刺置管后，她抱怨道：前一次静脉针选择在肘关节处，这次却在腕关节处，你们还让我用手吗？看来，微创的概念是体现在诸多细节方面的。

六 麻醉后护理的微创

麻醉后的护理工作仍有千篇一律之嫌，并且更多地是以外科手术为基础制定，没有考虑麻醉本身的影响，遗憾的是麻醉界始终没有真正对护理系统施加专业影响。举例来说，即使同样是实施全麻，声带息肉手术、甲状腺手术、腹腔镜胆囊切除术及开腹手术，麻醉后护理不应遵循同样的方法而该有所区别，主要体现在术后吸氧、体位放置、下地活动和进食进饮等方面。如果声带息肉手术后的病人被强制和开腹手术病人一样卧床6小时，如何体现麻醉的微创概念？外科护理有分级制度，那么麻醉后护理如何不可以也进行合理分级？如果由麻醉医生根据手术情况、麻醉方法选择、麻醉药物的使用和麻醉后复苏情况来具体制定病人麻醉后的护理等级，那么麻醉医生的工作范畴又向护理专业拓展了一片领域，而且也必定会提高病人和外科医生的满意度。

结语

麻醉是有创的，创的程度不仅取决于手术的大小，更取决于麻醉医生的作为。国外早已有ambulatory anesthesia的概念，minimally invasive anesthesia之概念与其并不重合，可谓涵盖了它。正由于覆盖面过广，不可能全面系统地阐述，只能少量举例以说明含义。“微创麻醉”一词是否新概念并不重要，同仁们达意即可。