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Department of Anesthesiology, Guangdong Provincial Hospital Guangzhou 510120

Corresponding author:Shun-yan Lin;Email:lsy181sy18@126.com

瑞芬太尼作为临床麻醉中常用的阿片类镇痛药，具有药效强、起效迅速、作用时间短等优点，其副作用胸壁强直较为罕见，笔者目前遇见一例瑞芬太尼引起的严重胸壁强直，经鉴别、对症处理后症状改善。现报道如下：

1 临床资料

患者男性，33岁，既往“哮喘”病史1年。诊断“腰椎间盘脱出”，拟在气管内全麻下行“椎间盘镜下L4/5极外侧髓核摘除”。09:30入室测BP148/95mmHg，P95bpm，SpO₂98％。09：50麻醉诱导给予咪达唑仑3mg，芬太尼0.2mg，阿曲库胺50mg，丙泊酚50mg。10:50给静脉给予丙泊酚40mg、瑞芬太尼60ug后丙泊酚30ml/h，瑞芬太尼 400μg/h持续泵入。10:55手术开始，此时P_ETCO₂逐渐升高至67mmHg，SpO₂逐渐降低至93％，气道阻力25cmH₂O，听诊双肺呼吸音较粗，充分吸痰，分泌物较多，质清淅。调整导管深度，排除导管扭曲后，考虑支气管痉挛，给予地塞米松15mg、氨茶碱0.5g静滴，同时吸入七氟醚，加大丙泊酚泵入剂量（35ml/h），气道阻力未见明显缓解。遂改手控呼吸过度通气，P_ETCO₂降低至40-50mmHg之间。而后继续机控呼吸，呼气末二氧化碳再次逐渐升高，最高到80mmHg，气道阻力达29cmH₂O，SpO₂85％。此时观察患者胸廓起伏不明显，触摸、按压胸廓感觉僵硬，考虑瑞芬太尼所致的严重胸壁强直，遂停止瑞芬太尼泵入，增大七氟醚吸入量，静注阿曲库铵25mg。约1分钟后患者胸廓起伏加大，胸廓变软，气道阻力逐渐下降，5分钟后下降至正常范围，P_ETCO₂下降到40mmHg以下，血氧饱和度恢复正常。11:50手术结束。12：00患者自主呼吸恢复，P_ETCO₂＜40mmHg，意识恢复。拔管后观察病人血压130/80 mmHg，SpO₂95-98％，安返病房。

2 讨论：

本例患者在瑞芬太尼、丙泊酚泵入维持麻醉后出现气道阻力、呼气末二氧化碳增高，血氧饱和度下降，双肺呼吸音粗，吸出清淅分泌物。排除导管深度过深及扭曲等情况后，由于患者既往有哮喘病史，故笔者第一时间考虑哮喘急性发作引起的支气管痉挛。给予地塞米松、氨茶碱等药物及加深麻醉后患者症状未见缓解，予以排除。因在瑞芬太尼静脉给药60μg及400μg/h持续泵入5分钟后发生，推测瑞芬太尼罕见的副作用胸壁强直，给予肌松药后症状缓解，证实了上述想法。但本例患者在麻醉诱导时应用的是芬太尼，由于芬太尼一般在快速静脉注射后即可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬^[1]，而且本例患者在芬太尼静注1小时候后发生胸壁强直，故基本排除芬太尼引起胸壁强直。

瑞芬太尼是一种超短时效的阿片类药物，由于其药效强、起效迅速、作用时间短等优点，广泛应用于临床中，但临床研究发现瑞芬太尼有肌肉强直、呼吸抑制等副作用，并呈剂量依赖性^[2]。肌肉强直发生机制目前尚不清楚，其发生率与注射速度和剂量有关。本例患者在瑞芬太尼静脉给药60ug及400ug/h持续泵入5分钟后出现胸壁强直，且呈持续加重状态，排除给药速度过快，推测与剂量依赖性所有关。由于及时的鉴别和处理，患者转危为安，因此麻醉中一旦发生胸壁强直，应及时准确的判断，立即停止泵入瑞芬太尼，给予肌松药。在临床麻醉中应用瑞芬太尼时一定要注意其不良反应发生，虽然发生率较低，极为罕见，但必须谨慎，随时做好急救处理。

[1]刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学[M]．北京：人民卫生出版社，1987．223

[2]赵高峰，张兴安，施冲，等．靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或芬太尼全静脉麻醉[J]．广东医学，2004，25(7)：765-769．