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经尿道前列腺电切术(TURP)是用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种新型手术方式。具有安全性大、侵袭小、出血少及恢复快等优点。近年来，TURP已广泛应用于前列腺增生肥大的老年男性患者。这类病人多半年老体弱,常合并有心肺等重要脏器病变,对麻醉和手术耐受力下降。腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA)兼有腰麻(SA)起效迅速、作用完善和连续硬膜外麻醉(CEA)作用时间灵活等很多优点。我们将CSEA用于TURP取得满意疗效,现报告如下。

1.资料与方法

1.1.一般资料　

40例择期手术患者中,前列腺增生38例,前列腺癌变2例,年龄最小65岁,最大80岁,平均72岁,ASAⅡ-Ⅲ级；合并高血压者13例,Ⅱ型糖尿病3例,肺心病5例。术前均无脱水、电解质或酸碱平衡紊乱。

1.2.麻醉方法　

术前30min肌注东莨菪碱0.3mg,苯巴比妥钠0.1g。高血压病人维持口服降压药至术前1d,糖尿病人术前控制血糖在7.7mmol/L以下。入室后建立静脉通道,输注复方氯化钠。取右侧卧位,头高足低(与水平成10-15度)。于L2-3或L3-4椎间隙行硬膜外穿刺成功后,以针内针法将25G腰穿针行蛛网膜下隙穿刺(针侧孔向天花板),回吸有脑脊液时,将0.5%布比卡因1.5ml-2ml,以0.1ml/s速度注入蛛网膜下隙,拔出腰穿针,硬膜外腔向头端置管3.5cm。翻身后15min测试麻醉平面不足者,硬膜外腔给予1.5%利多卡因2-3ml试验量,然后酌情追加药物。手术时间30-120min。术中常规面罩吸氧6L/min,并连续监测心电图、血压、心率、呼吸和血氧饱和度。间隙监测血钠、血糖。

2.结果

全组病人均在CSEA下完成手术,镇痛良好,尿道和膀胱松弛。12例术中血压下降＞20%,加快输液或静注麻黄碱10-15mg后纠正。2例术中心率下降,低于55次/分,静注阿托品0.25-0.5mg得以纠正。1例患者术中发生经尿道前列腺电切综合征(TURPS),表现为恶心、呕吐、胸闷、呼吸急促。立即停止手术,静脉慢注10%氯化钠20ml,呋塞米20mg,并同时用面罩加压给氧,约20min后症状缓解,继续完成手术,术毕安返病房。所有患者术后均给予硬膜外自控镇痛4d,无一例出现头痛。

3.讨论

接受TURP的病人一般都是老年人群,常合并高血压、糖尿病或心肺功能不全等情况。因此,尽可能选用对生理功能干扰小,安全范围大,便于调节和麻醉效果确切的方法和药物。争取以最小的药量达到最佳麻醉效果对于老年人的麻醉尤为重要【1】。CSEA具有神经阻滞完善、镇痛效果确切、局麻药用药量少等优点【2】。本组资料显示,CSEA通过严格控制注药速度和方向,采用头高足低体位,有效地控制麻醉阻滞范围,避免了血压剧烈波动。本组病人均为老年人群,循环系统代偿能力差,麻醉注药前开放静脉补充适量液体,扩张血容量；术中血压过低者,给予麻黄碱10-15mg升压处理,维持血液动力学基本平稳。

TURP创伤小,但大量的灌洗液经后尿道手术创面及切除的前列腺静脉或静脉窦进入血液循环而致血容量急剧增加,因此,高容量低钠水中毒是这类手术的常见严重并发症【3】。手术时间与灌注液吸收量成正比,电切时每分钟可吸收10-30ml。本组1例TURPS是发生在应用大量5%葡萄糖灌洗液且手术时间超过90min的病人。为预防水中毒,尽量缩短手术时间及选择等渗而不导电的非晶体溶液。术中要加强监测,尤其是要了解血钠改变,及时处理低钠血症。

总之,CSEA具有操作简单、效果确切、局麻药用量少等优点。只要麻醉中精心管理,CSEA用于TURP不失为一种安全可靠的麻醉方法。

参考文献

【1】刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.北京:科学出版社,1996,522.

【2】江楠,黄文起,肖亮灿,等.腰一硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响.临床麻醉学杂志,2006,16:623-624.

【3】黄晓涛,卢一平.经尿道前列腺电切综合征.中华泌尿外科杂志,2000,21:60-62.