30%以上，其原因除社会、经济因素外，主要是宫内胎儿窘迫指征放宽和择期反复剖宫产，还有治疗因素，曾有1例第二次剖宫产的女孩患白血病，为了挽救孩子生命，进行脐带血干细胞移植而作第三次剖宫产。瘢痕子宫再次剖宫产存在一系列临床问题，查阅国内外文献，对瘢痕子宫剖宫产的麻醉处理未予足够重视。据我院2006~2008年100例瘢痕子宫剖宫产病例的分析，发现硬膜外阻滞不全或更换麻醉方法20例，术中低血压和失血性休克32例，新生儿窒息21例（其中死亡5例）^[1]。因此瘢痕子宫剖宫产的麻醉处理困难、复杂和风险很大，应作为临床麻醉的重要课题进行研究和再认识。

我国孕妇剖宫产率高达

一、瘢痕子宫的临床意义

反复剖宫产、人工流产子宫穿通伤和妇科子宫手术后形成的瘢痕子宫，可引起子宫肌层损伤和子宫内膜炎症等，影响孕期的病理生理，导致临床异常情况：1、瘢痕子宫妊娠可使受精卵异位，发生胎盘粘连或前置胎盘，引起胎盘早剥或产程出血，Miller发现随着剖宫产次数的增加，胎盘粘连的发生几率增加，两次剖宫产后胎盘粘连为23%，三次可达35%^[2]；尤其有前置胎盘史的产妇，胎盘粘连的发生率更高^[3]。2、子宫瘢痕愈合不良，使子宫肌层变薄和瘢痕变硬，瘢痕的弹性和韧性差，容易发生妊娠末期子宫破裂，尤其是过多使用宫缩素者，据报道瘢痕子宫经阴道分娩者，子宫破裂的发生率为1%；3、胎盘附着于

瘢痕部位，引起胎盘供血不足，较早老化，影响胎儿发育，产后易出现新生儿并发症，病死率较高；4、瘢痕子宫部位影响子宫收缩，易致宫缩乏力，发生术中、术后出血，甚或需行子宫切除术。

瘢痕子宫对手术麻醉的影响也很大，表现：1、手术入路困难和腹腔粘连，造成手术操作困难和时间延长，并发症增加，如出血、膀胱损伤等，还有娩头困难率和新生儿窒息率增加之虑；2、反复剖宫产经历多次硬膜外麻醉，影响其运动和感觉阻滞效果^[4]；3、孕妇高龄，术前存在妊娠合并症和妊娠继发疾病较多，再次剖宫产指征以病理产科情况为主，多数为急症手术，麻醉风险较大。

因此，瘢痕子宫的临床意义是妊娠病理因素增多，手术操作困难复杂，麻醉处理难度加大，再次剖宫产明显增加了产妇和胎儿的风险，在临床工作中要分析、评价和决策。

二、麻醉处理

麻醉要求既能保证母子安全、满足手术需要，又能减轻手术创伤和并发症。瘢痕子宫剖宫产仍以椎管内麻醉为主，使产妇在清醒状态下经历胎儿娩出的过程，且在一定程度降低与麻醉相关的风险，适用于择期剖宫产和循环功能稳定的产妇。瘢痕子宫产妇曾行多次硬膜外阻滞，对麻醉效果的影响早有报道，主要问题是阻滞不全（20~22%），可能系硬膜外间隙慢性炎症，组织增生和局部粘连，甚或形成隔膜，使局麻药扩散受阻，少数出现斑状阻滞、单侧阻滞和阻滞范围较窄或平面不稳定^[4,5]。腰硬联合麻醉是瘢痕子宫剖宫产的又一选择，以腰麻阻滞效果弥补硬膜外阻滞的不足，该法既有腰麻起效迅速、用药量少和阻滞完善的优点，又可以通过硬膜外导管补充腰麻的不足和进行术后镇痛，现已广泛应用^[5]，但也要注视其风险和并发症。约10%瘢痕子宫剖宫产选用气管插管全麻，适用于胎儿宫内窘迫、子宫破裂、臀位、失血性休克、凝血功能障碍和拒绝推管内麻醉的产妇，全身麻醉是保证最快娩出胎儿和稳定产妇情况的最佳选择，提供快速可靠的麻醉效果，便于控制气道和较少发生低血压，其缺点存在气管插管困难，肺误吸和全麻药对胎儿的影响。据报道，麻醉相关死亡率全身麻醉比椎管内麻醉高16.7倍，但任何麻醉方法都有优缺点，麻醉选择取决于很多因素，应按照手术指征、紧急程度、医师的技术水平和产妇的要求来具体衡量和决定。

瘢痕子宫剖宫产麻醉期间经常发生严重低血压，术中出血是最常见的原因，如前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥和子宫破裂等，多产妇和反复剖宫产者多见^[3]。曾遇1例既往有葡萄胎刮宫子宫穿孔史，发生原穿孔处子宫瘢痕破裂，失血量约4000ml；仰卧位低血压综合征在瘢痕子宫产妇的发生率偏高，既往手术后腹腔广泛粘连，使子宫较固定于右旋位，手术体位有时不能完全解除对血管的压迫^[4]；椎管内麻醉的阻滞范围广泛或平面过高和腹腔粘连解剖困难增加了组织损伤和失血量，也是低血压的因素。因此，对瘢痕子宫剖宫产孕妇术前随访非常重要，要详细了解病史和进行必要的体检，仰卧位应激试验对预测低血压有相当的敏感性和特异性^[6]。要加强术中监测，保持血流动力学稳定，左倾斜体位，容量补充和升压药应用可有效改善低血压，麻醉手术前开通上肢静脉通路常规输注万汶500ml，对严重出血的危重产妇，要进行中心静脉压和直接动脉压测定指导容量治疗和用药，根据病情变化启动应急措施方案，使产妇转危为安。

三、新生儿窒息与复苏

瘢痕子宫剖宫产时新生儿窒息的几率较高，甚或夭折，我院100例瘢痕子宫剖宫产中发生新生儿窒息21例，死亡6例，其原因很多，主要是：1、瘢痕子宫妊娠后，前置胎盘、胎盘粘连、胎盘早剥的发生率增加，使子宫胎盘血流降低而影响发育或造成胎儿窘迫；2、既往剖宫产后子宫切口愈合不良可引起子宫瘢痕撕裂，瘢疤子宫发生子宫破裂的几率增加10倍，一旦发生破裂新生儿死亡率也将增加10倍^[3]；3、瘢痕子宫孕妇多为高龄，可伴有妊娠合并症和继发疾病，如重度子痫前期和子痫孕妇子宫胎盘低灌注可导致胎儿慢性缺氧和发育迟缓，不良妊娠后果发生率较正常血压孕妇高3~4倍；4、多次硬膜外阻滞，阻滞不全增加手术难度，使子宫切开至胎儿娩出的间隔延长，超过3分钟能引起胎儿缺氧和酸中毒，也使新生儿窒息几率增加。

胎儿宫内缺氧引起新生儿窒息，新生儿复苏的重点是呼吸复苏，提高心率和纠正低血容量等也很重要^[7]。常用Apgar评分评价新生儿窒息的程度和对复苏的反应，出生的后1分钟评分与新生儿能否成活有关，出生后5分钟评分与神经系统的预后有关。轻度窒息的新生儿评分5—7分，仅需吸入100%氧，给予轻度刺激；中度窒息评为3—4分，需用面罩正压通气；重度窒息评分0—2分，应立即气管插管正压通气，若心率慢至60次/分以下行胸外心脏按压。对瘢痕子宫剖宫产的新生儿要求提高抢救的积极性和及时性，以防发生病情变化，当5分钟时Apgar评分低于7分，应继续治疗并每5分钟评分一次，直到20分钟或两次连续评分都高于7分。中度窒息时经面罩正压通气未见好转应立即行气管插管。重度窒息心脏按压后心率未改善，应需药物治疗，如肾上腺素、纳洛酮等。在复苏过程中用SpO₂监测新生儿氧合，有利于评价新生儿呼吸情况和复苏效果。

总之，瘢痕子宫剖宫产对围生儿和产妇均存在很大的风险，是病理产科麻醉的重要课题，手术麻醉期间要确保母子安全是一个艰巨、繁重的任务。要将瘢痕子宫妊娠归属高危妊娠，把产妇归属高危产妇，把手术视为高危因素，不断加强麻醉临床研究和技术创新，全面提高麻醉安全和管理质量，创造更好的社会效益。

参考文献

[1] 柴小青, 陈昆洲. 瘢痕子宫剖宫产的麻醉处理与风险. 临床麻醉学杂志, 待发表.

[2] Miller, 主编, 曾因明, 邓小明主译. 米勒麻醉学.第六版. 北京：北京大学医学出版社, 2006:2331~2342.

[3] Palmer C, Tucson MD, Arizona. Obstetric emergencies and anesthetic management. American Society of Anesthesiologists, Annual meeting reflesher course lecture, 2008, 140.

[4] 李士通, 汪正平, 刘俊杰. 246例剖腹产再次硬膜外麻醉效果观察. 实用麻醉杂志, 1993, 6:16~17.

[5] 梁祥平, 韦珊珊, 陈江涛. 腰麻-硬膜外联合麻醉在二次剖宫产中的应用. 中国医学创新, 2008, 5:16~17.

[6] Dahlgren G, Granath F, Wossel H, et al. Predication of hypotension during spinal anesthesia for cesarean section and its relation to the effect of crystalloid or colloid preload. Int J. Obstet Anesth, 2007, 16:128~134.

[7] Morgan, 原著, 岳云, 吴新民, 罗爱伦主译. 摩根临床麻醉学, 第4版, 北京:

   人民卫生出版社, 2007:758~759.