ICU中的重症病人或者重大手术后病人在治疗时需要监测一系列指标，传统的包括血压、心率、尿量和中心静脉压等^【1】，但是当纠正这些变量使之处于正常范围之内时，外周组织仍然可能存在缺氧，从而进一步发展到多器官功能不全甚至衰竭，增加死亡率。于是混合静脉血氧饱和度（SVO₂）应运而生，它能动态反映全身氧平衡的变化^【22，但因为其测量方法的复杂和风险性，现临床上多用中心静脉血氧饱和度（ScVO₂）代替。下面作一简要介绍。

1 SVO₂的生理意义及测量方法

SVO₂系统动态反映全身组织的氧供需状态，参考值范围为65%-75%。当氧输送减少或者氧需求大于氧供并且超过机体的代偿能力时，SVO₂下降，反之，当氧输送增加或者氧需小于氧供，SVO₂上升。SVO₂的测量可通过放置Swan-Gans导管，自肺动脉端或右心房直接取血进行血气分析，目前则是通过一种改良纤维光导肺动脉导管来进行连续性监测^【3】。但是用肺动脉漂浮导管连续测量的方法比较麻烦，而且对患者会否产生病死率的上升及并发症的增多一直存在争议^【4-6】。

2 SVO₂与ScVO₂

深静脉穿刺在危重病人的治疗过程中日益常见，它要比肺动脉导管置放安全和方便，而且可以在监测ScVO₂的同时测量中心静脉压，所以目前ScVO₂就更多地被用来监测未留置或者不适合留置肺动脉导管的病人^【7】。那么，SVO₂与ScVO₂这两个指标是否能够等同呢，或者说它们的相关性如何呢？一般在正常成年人中，ScVO₂因为测的是上腔静脉的氧饱和度，反映的是上半身包括脑循环的氧平衡情况，而SVO₂则评估的是全身，包括腹部及下肢的氧供需状况，而且由于氧的需要不同，腹部及下肢的氧饱和度往往要高于上腔静脉，于是SVO₂比ScVO₂的绝对值要高，所以两者在量值上并无法等同^【10】。但是在动态观察两者时，SVO₂和ScVO₂的变化趋势具有相关性已经得到了证实^【11】，而且这一价值远大于两者绝对值是否等同的意义。

现在临床上新出现一种CeVOX技术，它是一种新型光导纤维技术,将光导纤维探头插入普通中心静脉导管的远端腔,可以连续监测患者ScVO2。匈牙利佩奇大学Molnar^【8】等学者采用CeVOX技术连续监测一组危重患者的ScvO2,并在固定时间点取患者中心静脉血,经实验室复合型血氧仪测定,两种监测方法的所得结果相似。Baulig W^【9】等在心脏术后病人中也证明了此技术测量ScVO2的准确性。

3 临床应用新进展

早先临床考虑用于血管活性药种类及剂量的选择、PEEP的调节、判断血容量及心排量等方面，现在一般研究较多的是在感染性休克早期治疗和重大手术病人围手术期并发症预后以及血透相关性低血压监测等方面。下面着重介绍近年来临床上的应用。

3.1 感染性休克

在休克患者，特别是在感染性休克患者中的应用非常普遍，对早期诊断复苏、疗效的观察、方案的调整、预后的判断以及治疗终点的选择均至关重要^【12】。

我们以往对重症病人的血流动力学监测包括动脉压、心率、意识状态、尿量及末梢血氧饱和度，但这些指标对组织氧合的改变不够敏感，无法令我们在休克的早期和代偿期就做出明确诊断。而SVO₂和ScVO₂变化早于这些监测，如果再结合血乳酸、CO等一起评估病人状态，我们就可以更早做出休克诊断，及时进行早期复苏。

另外有研究者^{【13、14】}指出休克病人血流动力学治疗的时机尤为重要，一旦血流动力学治疗未能在最佳时间窗内（6小时）完成，病理生理机制就不能完全纠正。同时还有报道称伴有ScVO₂监测指导感染性休克早期6小时复苏治疗的实验组可以比对照组更早更多更快地获得液体复苏、强心药物以及输血治疗，能够真正迅速准确纠正组织器官的低灌注及缺氧状态。所以拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign，SSC)的专家在成人与儿科严重感染和感染性休克治疗指南明确推荐SVO₂和ScVO₂成为SSC早期目标引导性治疗之一^【15】。

最近Weinbroum^【16】等还研究出一种通过测量ScVO₂和fick公式计算CO的新方法，可靠度较以前的热稀释法未有改变，但更为方便。

在以上这些过程中，我们同样可以了解患者处于缺氧状态的时间和程度，以帮助我们判断患者的预后，以及是否已经真正复苏成功，治疗可否转为常规。

3.2 重大手术

近年来,病人术后低ScVO₂与高风险手术后并发症发生率上升间的关系已引起重视,但由于缺乏多中心、大样本对照研究资料,目前在临床中并未对ScVO₂这一指标进行常规监测。

Stephen M Jakob^【17】等通过外科高危病人术中和术后ScVO₂监测的多中心研究，证实了高风险手术病人术中和术后低ScVO₂值与术后并发症发生率之间的关系, 得出ScVO₂值控制在70%-75%以上可作为一个改善高风险手术病人预后的靶向目标。同时此多中心研究还发现在血流动力学稳定时，氧需求较易控制，提高ScVO₂值主要是通过改善氧输送(动脉血氧饱和度、血红蛋白和心输出量)，为了避免在术中失血时出现继发低血容量和贫血的ScvO2 值下降,术前应纠正血红蛋白至大于10g/dL。而术后由于血红蛋白值下降氧输送减少，但氧消耗因为术后疼痛、麻醉、体温等多因素而增加，所以相对的我们可以通过控制这些影响因素将ScVO₂值控制在上述范围以减少术后并发症。

ScVO₂不仅仅在普外科重大手术中有此作用，在心脏术后病人身上也有体现。因为SVO₂与CO、CI的良好相关性，它可以较为灵敏地反映心脏术后心功能的变化。而ScVO₂与SVO₂的动态变化又是保持一致的，所以我们可以通过测量ScVO₂的值间接观察心功能。同时又有研究显示心脏搭桥术后围术期氧供与氧耗是判断心血管功能及机体氧利用的比较精确的可靠指标，可用以评价对病人的处理是否妥当，预测病人的预后^【18】。近来Yazigi, A.等通过对一组CI≦2.3 L/min/m并且肺动脉楔压≦12 mmHg的冠脉术后进行液体疗法的病人研究发现患者的ScVO₂与氧输送（DO₂）密切相关，它可以作为DO₂的指示剂，来指导补液量及速度，从而降低入住ICU及住院的时间^【19】。。

3.3 血透病人

    血透相关性低血压（IDH）是血透病人频发的短期并发症之一，发病率约为20%。其发病的病理生理基础一直有所争议，但是医学专家对是因为中心血容量减少从而影响心脏舒张期回心血量降低导致心排量不足这一观点已经达成共识。最近更有Joakim^【20】等在针对11个有低血压倾向和9个耐低血压的病人进行研究分析时，发现在血透治疗过程中，IDH病人的ScVO₂值降低，而且它的改变与胸导纳（阻抗的倒数，人体组织的导纳随该组织内容量的减少而降低）的改变密切相关，不过和血容量改变的关系就没有前两者那么紧密了。为什么呢？Secher NH^【21】等在另外一片文献中曾提到血量正常应定义为能保证足够的心排量和氧输送的心脏灌注量，再结合上述发现，我们不难推断出仅能反映的是满足组织需求量的血容量，所以当人体血容量在正常范围内变化时，ScVO₂可以改变不大。由此看来，逐渐将ScVO₂纳入有低血压倾向血透病人的常规监测指标之一可以慢慢推广。

4 局限性和展望

虽然ScVO₂的监测在临床上相当重要，但是也有其本身的局限性。一则但在一些严重的脓毒症、MODS及氰化物中毒患者，由于局部组织出现动一静脉分流或各种原因导致的细胞毒性使细胞氧摄取减少，在组织缺氧的情况下ScVO₂却可显示正常。二是ScVO₂代表上半身静脉混合血的血氧饱和度，它仅能反映上半身氧的总储备和氧合情况，但各器官的氧储备和摄取并不完全相同，故ScVO₂正常并不能排除个别器官的氧供受损。如在脓毒症循环衰竭时，虽ScVO₂正常或偏高，但仍会出现组织缺氧，故ScVO₂不能反映局部组织的氧合情况。因此，ScVO₂不能单独作为诊断指标，要考虑心指数、中心静脉压、乳酸等其他影响因素的变化，结合患者的具体情况加以分析，才可做出正确的诊断。三是急性的危重病人或重大手术病人SVO₂和ScVO₂降低的发生率极低，荷兰3家医院的ICU调查指出监测病人的14% 发现SVO₂<60%,同时仅有5% 发生ScVO₂<50%^【22】，因此其在ICU临床上能否用作常规监测指标还有待进一步研究。

并且与SVO₂相比，ScVO₂的临床应用资料尚少。由于国内、外研究已证明ScVO₂与SVO₂有显著相关性，故随、虽可望在更多应用SVO₂动态观察的项目上以ScVO₂代替之，但是也有很多研究质疑用ScVO₂ 的变化来评估SVO₂的变化趋势^【23】。希望将来ScVO₂可以不仅仅在代替SVO₂的方面作用越来越大，更能发现其独立的临床意义，提高其应用质量。

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