Perioperative anesthesic management for diabetes mellitus

Zhi-xing Guo, Li Sun

糖尿病是代谢性疾病中最常见的病变，其围术期并发症及病死率较非糖尿病患者高5倍左右，糖尿病患者预期寿命缩短，1型缩短20年，2型缩短10年，80％的糖尿病患者死于心血管疾病^［1］，外科糖尿病患者情况直接影响到围手术期并发症的发病率和死亡率，因此围手术期糖尿病患者的处理非常重要。

糖尿病基本病理生理分为1型和2型，胰岛素是由胰腺的β-细胞合成的，1型糖尿病患者对β-细胞具有自身免疫破坏作用，使胰岛素分泌缺乏；2型糖尿病患者外周组织有抗胰岛素作用，应急状态下（手术、感染和体外循环）外周组织也有对抗胰岛素的作用，因此需高水平胰岛素才能维持正常血糖值^［2］。两型糖尿病患者围术期控制血糖10mmol/L以内证明可以明显的改善预后。

根据世界卫生组织指导方针^［3］，当随即血糖>11.1mmol/L或快速血糖>7.0mmol/L时就诊断为糖尿病。我国和世界范围内越来越多的

人被诊断为糖尿病，更多的糖尿病患者需要做手术，麻醉医生要参与

到围术期的处理。

以前的研究提示进行择期手术的糖尿病患者的心肌缺血、心律失常^［4］、伤口感染、肾缺血、脑血管梗死的发生率明显增加，糖尿病病

作者单位：中国医学科学院肿瘤医院麻醉科，北京 100021

E-mail:xingbj2000@yahoo.com.cn

人由于长期高糖血症的影响,常常并发有自主神经功能障碍、微小血

管硬化、血液粘度增加、红细胞变形能力下降等改变^［5］ ,这些变化

有可能导致包括脑组织在内的全身组织器官的氧代谢过程,但这些还

未被后来的研究证实。然而，有可靠的证据显示糖尿病患者做CABG后早期死亡率增加50％；准备进行心脏手术的糖尿病患者心肌功能变得更差的几率增加，胸骨伤口感染的发生率更高，术后肾衰竭可能增加，住院天数增加^［6］。

围术期处理的目标

血糖升高（12～14mmol/L）会产生严重的并发症，包括延缓伤口和手术吻合口的愈合，增加感染的几率，加重脑和心肌的缺血，Kawata等^［7］对糖尿病病人的大脑中动脉血液流速(Vmca)的研究表明,糖尿病病人的Vmca 明显高于正常对照组值,CO₂ 反应性绝对值和相对值也明显高于对照组值。Fulesdi 等^［8］对脑血管的调节功能研究也表明,糖尿病患病期短于10 年的病人具有比患病期长于10 年的糖尿病病人和正常对照者更强的脑血管调节功能,但其调节储备能力下降。血糖水平反映了糖尿病严重程度及治疗效果,血糖升高使血渗透压升高,引起组织脱水,严重升高及脱水可导致高渗性非酮性昏迷^［9］。   因此，围术期血糖控制的目标是10mmol/L。但是没有研究证明进一步降低血糖会对准备进行常规手术的糖尿病患者更有好处。接受非心脏手术的患者，心肌缺血或心律失常多见于术后1～5天，麻醉后低血压更多见于术前自主神经功能异常的患者^［10］。QT_C延长与术前自主神经病变有关，是糖尿病患者发生恶性心脏事件的良好预测指标^［11］。

糖尿病患者的术前处理

高血糖所致重要器官的病理改变是糖尿病患者麻醉的主要危险因素。术前要对糖尿病的终末器官并发症进行彻底的检查。除了完整的体格检查和病史，近期心电图、血尿素氮、肌苷、血钾、血糖和尿液分析也是很重要的。因此，术前将病人血糖水平和代谢水平调整到最佳状态以保证手术的顺利进行和术后恢复，术前麻醉评估尤其注意：

1.糖尿病－类型、监测方法、血糖控制

2.药物－降糖药、相关疾病用药

3.心血管病变－运动耐受评价

4.肾脏病变－糖尿病性肾病

5.神经系统病变－周围神经、自主神经、特别是胃潴留^［12］。

6.骨骼肌－糖尿病关节僵直综合症（由于糖基化）经常限制

上颈段的脊柱活动性，直接喉镜很可能看不到，造成气管插管困难^［13］。

单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者,进行小手术时可维持原来治疗,手术当日停用口服降糖药;而大、中手术或感染等应激强烈

时,术前2～3d改用普通胰岛素。术前已使用胰岛素者,小手术可维持原来治疗;大、中手术或感染等应激强烈时,术前2～3d将长效或其他类型胰岛素改为普通胰岛素^［14］。

糖尿病患者的术中处理

在围术期，糖尿病患者胰岛素需要量通常是增加的。由于围术期要禁食，给一些必须的肠外碳水化合物，避免低血糖或过渡的分解代谢。同时分别给胰岛素和葡萄糖或输注混合胰岛素的葡萄糖（加或不加钾）对这些糖尿病患者是一个安全、平稳的血糖控制方法。最常用的葡萄糖－胰岛素－钾（GIK）溶液有着特有的安全性，这个溶液中既提供了糖又提供了胰岛素，50％葡萄糖溶液配0.25或0.5U/ml胰岛素使胰岛素和葡萄糖的量比常规剂量更相当。

所有的糖尿病患者规律的血糖监测是非常重要的（最短2小时/

次）最好是维持血糖<10mmol/L，另外，应该每4小时测一次血钾。血钾应该维持在4.0～4.5mmol/L，减少由于低血钾造成的心律不齐的发生率。建议糖尿病患者在围术期做动脉血气、尿酮体和β-羟丁酸分析，过度产生酮体导致阴离子间隙增加而产生代谢性酸中毒^［15］。常见诱因有各种感染、手术、外伤等应激,以及胰岛素应用不当^［16］，但很多时候不是很实际。

术中应激反应会导致血糖升高，引起病人高渗性利尿，脱水，血浆渗透压增高；同时应意识到病人术中还可发生低血糖，低血糖往往容易被忽视，严重的低血糖甚至会危及生命，应引起重视。低血糖会引起神经症状和肾上腺素症状，前者包括意识模糊、易怒、疲劳、头痛轻度嗜睡，进而发展成癫痫，甚至周围神经功能丧失，昏迷乃至死亡；后者主要表现为焦虑不安，大汗、心动过速、高血压、心律不齐、咽痛，主要是低血糖导致肾上腺素的释放。全麻病人临床表现可能不会象上述那么明显，如果糖尿病患者术中出现不明原因大汗、血压下降，首先应考虑低血糖。因此，糖尿病患者术中应密切监测血糖，定期做血气分析和渗透压分析。麻醉医师必须意识到低血糖是严重的疾病，对于麻醉的病人来说是一种严重的灾害，很难做出诊断，因此在糖尿病患者的管理中维持轻微的高血糖是合理的，围术期轻微的高血糖不会加重眼、肾、神经和血管等并发症的慢性损伤。

术中为了维持心肌氧供需平衡，除非有禁忌证,β₁受体阻滞剂减慢心率、降低心肌氧耗,可作为降低围术期冠心病病人病死率的一线药物,且对于糖尿病的病人尤其适用^［17］。

糖尿病患者的术后处理

术后每4～6小时检查1次血糖。一般空腹血糖保持在8 .3～11 .1mmol/L，尿糖在 “+”、“++”较为安全。糖尿病患者术后第一餐后，静脉输注胰岛素至少2小时以上，应用抗呕吐药，预防恶心呕吐^［18］，术后加强治疗，尽快恢复正常的饮食摄入量。一般术后1～3天进流质饮食，4～6天恢复正常饮食，当每天能摄入碳水化合物120g时，可停止静脉输葡萄糖液，并恢复术前糖尿病治疗方案。

总之,随着麻醉学的发展,以及各种监测技术和新药应用,使得手术麻醉中调控血糖、维持心血管功能、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱更为方便。但必须强调的是,手术麻醉期间的高危因素的处理应持续到术后病人康复。            

  参  考  文  献

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