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人工气道患者在接受机械通气治疗48h后发生的肺炎,称为呼吸机相关性肺炎(VAP)。美国国家医院感染监测系统(national nosocomial infection system,NNIS)对VAP的定义进行了严格限定,即患者必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸。经面罩或鼻腔的正压呼吸,不属此范畴^[1]。VAP属于医院获得性肺炎^[2],其发病率较高(约在33-71%^[3]之间,在ICU中死亡的病例中30%与VAP有关)治疗较困难,病死率极高,是影响机械通气患者预后的最主要因素。

加强预防可能是控制该病流行,降低病死率的最重要措施。目前预防措施主要是针对本病易感危险因素及发病机制。尽管现有医疗条件下,许多易感因素难以避免,但许多研究证实,采取相应的预防措施,部分VAP是可以避免发生的。

一、减少或消除口咽部及胃肠腔病原菌的定植和吸入

1.控制胃内容物返流

胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中,胃内容物返流很常见。尤其患者处于平卧位,放置胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因此,对接受机械通气患者采取半卧位,是减少胃内容物返流进入下呼吸道的最简单有效的方法。

2．应激性溃疡防治方法

正常胃腔内PH=1-2,当胃腔内PH＞4时,胃内细菌(主要是革兰阴性杆菌)过度生长,但许多研究提示硫糖铝防治方法与抗酸剂及H_２受体拮抗剂相比,可显著降低早发性VAP的发生率。尽管这方面仍有争议但对于VAP的高危人群,若需要防治应激性溃疡时,应倡导优先选用硫糖铝。

3．声门下分泌物的引流(subglottic secretion drainage,SSD)^[4]

气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在,该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文献^[5]报道经Ｘ线检查约56%气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在,大多在3-15ml 左右。应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物,可降低由原发内源性菌群(革兰阳性球菌,流感嗜血杆菌等)引起的VAP发生率,但对继发内原性菌群(肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等)引起的VAP发病预防效果较差。

4．控制气管导管生物被膜(biofilm,BF)的形成

气管插管是发生VAP的最重要危险因素。插管破坏了宿主的正常防御机制使细菌直接进入下呼吸道,同时细菌通过形成生物膜在插管腔内定植,使一般抗生素治疗难以清除。菌落在插管内定植及开始形成生物膜可以发生在插管后12h,而在96h后几乎所有插管患者都可以形成生物膜^[6]。气管导管由于不能经常更换,且管壁内定植菌不能被有效清除,也不易被抗生素杀灭,细菌易在PVC管壁表面附着增殖,其细菌数量可以高达10⁸cfu/ml。吸痰、气体和液体流动使大量含菌碎片脱落进入下呼吸道。此是VAP反复发生和难治的重要原因。临床应创造条件尽早拔除气管导管,以减少管内外BF的形成。国外有人从事抗定植材料的研究,但目前由这种材料制成的导管尚未面世。

5．选择性消化道脱污染(selectiv digestive decontamination,SDD)

SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,切断医院内感染的病原菌来源,从而预防VAP的发病。理想的SDD方法所选用的抗生素应具备以下的特点:(1)抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌。(2)粘膜表面不吸收或很少吸收,以保证肠腔内较高的抗生素浓度。(3)必须是杀菌剂,因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞,其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用。(4)具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群药物不易被胃肠道内容物灭活^[7]

6．改进营养支持治疗方法

营养不良是发病的危险因素之一,故营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防VAP发病的角度来看,肠道喂养方法优于全肠外营养。在应激情况下,肠道并不是一个休眠器官,尽管在外伤后一段时间内,肠蠕动受到抑制,胃肠减压是必要的。但小肠运动及其他功能仍保持完整。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行,并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。为了减少VAP的发病,喂养应注意以下几个问题:(1)喂养过程中提倡半卧位尽量减少误吸；(2)用小号胃管小量持续喂养,避免返流,但这可能会使胃液pH值升高,反而增加发生VAP的危险。因此,为防止胃液pH的过度增高,喂养过程中可监测胃液pH值,保持pH值在3.5以下有条件可适当用酸化的食物喂养；(3)可将胃管直接插入空肠,以避免对胃液的大事碱化作用^[8]。

7．合理使用抗生素

抗生素是引起口咽部菌群失调,病原菌(特别是革兰阴性杆菌和真菌)在口咽部定植增加的主要原因,广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药菌产生增多,给其所引起的VAP治疗带来困难,影响其预后^[9]。因此,临床上应合理使用抗生素,减少菌群失调所致的病原菌易位定植发生率^[10]。

二、切断外源性传播途径

VAP是一种流行性、传染性疾病。消除传染源、切断病原体传播途径是控制VAP发生的有效方法。医务人员应强化无菌意识,特别注意以下几点。

1．洗手

医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄的定植,医务人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达10-10⁴CFU/ml,若不洗手就接触另一患者,极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植,并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。遗憾的是即便在ICU,能严格遵守洗手制度的医务人员仅约40%。为鼓励洗手,医院应提供方便的自来水装置及洗手的其它设备(如烘干器),并指导医务人员正确洗手。国外在ICU和普通病区推广含有皮肤保护成分的消毒剂搓擦手部皮肤进行快速消毒以部分替代常规洗手(当手部无明显可见污垢时),又称干式洗手,此法使临床对洗手规则的接受度明显增加^[11]。

2．共用器械的消毒灭菌

插管用具使用完毕,喉镜的钳片、管芯，应先用肥皂水刷洗,清水冲净,然后浸泡于消毒溶液内,经消毒处理后取出擦于备用。对同一患者使用的呼吸机,其呼吸回路管道,包括接管、呼气活瓣以及湿化器,目前主张更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔,除非有肉眼可见的分泌物污染；不同患者之间使用时,则要经过高水平消毒。在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器对预防VAP的作用不确切。湿化器水要用无菌水。呼吸机的内部机械部分,不须常规灭菌或消毒。不同患者间作下呼吸道吸引时,要更换整个长条吸引管和吸引瓶。去除吸引管上的分泌物,要用无菌水。联接呼吸机管道上的冷凝水要及时倾去,操作时要当心避免冷凝水流向患者侧。使用热-湿交换器(人工鼻)可减少或避免冷凝水形成。尽早撤去呼吸机,拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。

3．患者及病原体携带者的隔离

呼吸道合胞病毒(RSV)传播可引起暴发流行,易累及患者和医务人员,并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施,即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣,此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。

4．保护性隔离

将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护隔离,可有效防止医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室,医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣,此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎的发生,但对内源性感染的预防无甚作用。若结合SDD方法,预防效果可能更佳。由于费用昂贵,目前主要用于器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能缺陷的患者。

三、加强机体免疫防御功能

全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此,应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者,创造条件尽早拔除插管的同时,合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。

1．免疫球蛋白

外科患者静脉使用丙种球蛋白(每周400mg/kg)能减少外科患者的术后感染,对照研究显示该治疗方法可降低革兰阴性杆菌肺炎的发生率。

2．集落刺激因子(CSF)

该制剂可增强外周血中粒细胞数量及功能,可显著降低粒细胞减少或缺乏患者医院内肺炎的发病率^[11]。

当然积极治疗VAP亦是控制VAP流行和发病的重要措施。VAP的危险因素基甚多,发病机制复杂,难以用一种或某几种措施来完全有效预防VAP。因此,提高全体医务人员的预防意识,采用综合防治措施可能是控制呼吸机相关性肺炎的最佳策略。

参考文献

1.    瞿介明,何礼贤,胡必杰等,机械通气合并肺部感染.免疫低下与感染.上海科学技术文献出版社,2004,6(1).355-363

2.    胡必杰,何礼贤,张杏怡等,我国医院内肺炎流行病学现状.20世纪90年代发表论文荟萃分析.中华医院感染学杂志,2001,11:177-181

3.       Richard Scott Morehead Simmy Jerry Pinto,Ventilator-Associated Pneumonia Arch Intern Med.2000;160:1926-1936

4.    加拿大危重病学会.Ann Intern Med(2004,141:305)

5.    何礼贤,瞿介明等,气囊上滞留物引流对呼吸机相关肺炎发病的影响.中华结核和呼吸感染,2000年第8期第23卷

6.    胡必杰,何礼贤,殷少军等,上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究.中国抗感染化疗杂志,2002,2(1):74-77

7.    陈仲清,ICU中VAP的预防.全军麻醉与围术期处理进展学术会议.中国.上海.2002.11.23-24

8.    殷凯生,VAP研究近况.老年医学与保健杂志,2004,3,10,1:20-23

9.       Ibrahim EH,Ward S,Sherman G,et al.Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med,001,29(6):1109-1115

10.             殷少军,瞿介明.呼吸机相关性肺炎抗生素治疗策略.中华结核和呼吸杂志.2001,24(6):329-331

11.             张庆玲,刘明华,王仙园等,VAP的预防和治疗.中华医院感染学杂志,2004，14（8）：958-960