Research Progress on Acupuncture for Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting

Zi-Yu Chen，Qu-Iian Guo

Department of Anesthesiology，Xiang-ya Hospital，Changsha 410008

摘要

术后恶心呕吐（PONV）是术后最常见和最主要的并发症。针灸预防PONV是一种有效安全的非药物疗法。本文就从穴位，针灸方式，干预时间的选择及针灸治疗的副作用等方面综述近年来针灸预防PONV的研究进展。

关键词：术后恶心呕吐；针灸；术后；恶心；呕吐

责任作者及联系方式：

ABSTRACT

Postoperative nausea and vomiting (PONV) is still a common and major complication for surgical patients. Acupuncture for prevention of PONV is an effective and safe nonpharmacologic-therapy. This article reviewed research progress on acupuncture for prevention of PONV in the areas of the choice of acupoints, acupuncture methods, intervention timing and the side effects of acupuncture treatment in recent years.

Key words：PONV；Acupuncture；Postoperative；Nausea；Vomiting

Corresponding author：

术后恶心呕吐（PONV）是麻醉与手术后最常见和最主要的并发症，其总发生率约为38%，在高危患者中可达到79%^[1]。已知PONV是多因素作用的结果，预防性地给予抗组胺药、抗胆碱能药、抗多巴胺药、吩噻嗪类药或类固醇等已被证明是有效的，但是这些药物的费用与副作用也倍受关注。针灸就是一种安全﹑经济，可以替代药物预防PONV的理想治疗方式。

一﹑穴位的选择

1. 内关穴

近30年来，关于针灸预防PONV的研究几乎都集中于内关穴(PC6)，大部分研究都确认了内关穴对预防PONV的有效性。在Lee A和Fan LTY^[2]于2009年发表的关于内关穴位刺激预防PONV的Cochrane评价更新中纳入40个试验，包括4858名受试者，得出的主要结果是：相比于假刺激，内关穴位刺激可显著减少：恶心(RR 0.71, 95% CI 0.61~0.83)；呕吐(RR 0.70, 95% CI 0.59 to 0.83)，和对止呕补救药物的需求(RR 0.69, 95% CI 0.57 to 0.83)。内关穴位刺激的有效性在成人与儿童之间，或有创刺激与无创刺激之间无显著性差异。无证据证明内关穴位刺激与止呕药物在恶心，呕吐以及对止呕补救药物需求的风险中有差异。内关穴位刺激的副作用轻微。作者结论为：内关穴位刺激可以预防PONV。无可靠证据证明内关穴位刺激相比止呕药物处理PONV的风险有差异。

2．耳穴

耳穴是指分布在耳廓上的一些特定区域，与人体的头面、躯干和内脏相对应。当人体发病时，往往在耳廓的相应部位会出现压痛敏感、皮肤电特异性改变、变形和变色等反应，参考这些现象可以诊断疾病，并通过刺激这些部位可以防治疾病。

Kim等^[3]选用耳穴神门、交感、胃及枕术前针刺并留针至术后来防治经腹子宫切除术患者PONV，对照组和耳穴组术后12h呕吐发生率有显著性差异（68%VS30%，p＜0.01）。Sahmeddini等^[4]用耳针治疗经腹胆囊切除术PONV，对照组和耳穴组术后24h呕吐发生率有显着性差异（66％VS0％，P＜0.01）。

　  人体内脏在耳廓上相应部位的反应点，恰恰是在迷走神经耳支分区内，刺激耳穴产生的神经冲动与支配内脏的神经纤维在中枢部投射于相同或临近部位的神经元，使对应脏腑的病理兴奋灶被抑制，如刺激与呕吐有关的耳穴如神门、胃等，可经耳—迷走—内脏反射途径影响呕吐中枢，干扰术后恶心呕吐^[5]。

3．其它穴位

Kim等^[6]发现，用辣椒素膏药贴于合谷穴(LI4)可以减少正颌手术术后，病人自控镇痛对阿片类药物的需求及阿片类药物相关的副作用，例如减少PONV的发生率及对止呕补救药物的需要。Zheng等^[7]对合谷(LI4)和内关进行经皮穴位电刺激（TEAS）可以减少头颈部肿瘤手术患者术后接受曲马多静脉自控镇痛导致的恶心呕吐的发生率，及对止呕补救药物的需要。Kabalak等^[8]对接受全麻下扁桃体切除术的儿童进行经皮电刺激内关与上脘(RN13)（20Hz，5min），在门诊手术病房与手术当天出院后的呕吐事件发生率，治疗组和对照组之间有显着性差异（P＜0.001）。

Chu等^[9]曾指出，内关的疗效可能仅针对中空器官，他们选用天柱(BL10)、大杼(BL11)及阳陵泉(GB34)进行穴位按压来预防儿童斜视矫正术后的呕吐，认为这些穴位与眼有经脉相连，穴位按压组术后24h呕吐总发生率较安慰治疗组显著性降低（29.4％VS64.5％，p＜0.05）。

4．取穴小结

针灸治疗是以传统中医为基础的，整体观念与辨证施治是其最基本和最重要的特点。穴位的选择应根据治疗目的，手术种类和患者的整体条件而定。由于患者病情各异，相同症状可具有不同病因，以及在麻醉手术对人体的生理病理调节机制施加了人为干扰，设想由一个单穴或一组具体穴位就可对预防和治疗某一疾病有效，这是不合理的。不同的手术类型，其致呕原因不同，而穴位刺激的作用机制也是复杂的，还要考虑到人种差异、大众接受程度等，取穴简单化就有可能导致治疗失败。

二﹑针灸方式的选择

1．针刺及手法行针 

Somri等^[10]对在全麻下接受牙科手术的儿童针刺内关来预防PONV，治疗组与对照组之间呕吐事件的总次数有显著差异(p<0.0001)。

但是，针刺本身就是一种微创及有轻微痛感的过程，以及针刺和手法行针需要专业培训，这样就限制了有创方法在临床中的应用及推广。虽然Cochrane评价更新中表示有创与无创的穴位刺激方式在疗效上无显著差异，但针刺及手法行针是中国几千年传承下来的经典治疗方法，作者认为其提供的刺激量更大并配合个体化的行针手法，其效果也应更确切，但这需要进一步研究证明。

2．穴位按压

最早的穴位按压装置是一种带塑料按钮，类似腕带的松紧带，可对准穴位进行持续施压。但穴位按压的刺激强度可能不及其它针灸方法。

Sadighha等^[11]于麻醉诱导前至出麻醉恢复室期间，在腹腔镜胆囊切除术患者的内关穴上放置穴位按压腕带，术后2h，6h穴位按压组和胃复安组有恶心症状的人数及严重呕吐事件较对照组少，且差异有统计学意义，术后24h三组中有恶心症状的人数无显著性差异。Turgut等^[12]使用内关穴位按压腕带预防术后以吗啡自控镇痛的妇科病人的PONV，术后24h穴位按压组恶心和呕吐的发生率均低于对照组，且差异有统计学意义。Klein等^[13]以内关穴位按压带预防成人心脏直视手术PONV，穴位按压组与安慰治疗组之间PONV发生率相似，但亚组分析显示穴位按压可能仅对女性患者有效。

3．电针、经皮穴位电刺激及神经刺激器

电针是针刺入穴得气后，在针具上通以接近人体生物电的微量电流，以代替持续手法行针。在检索到的较早期文献中可见，内关穴针刺并连接低频电流（10Hz，5min）与手法行针对减少在全麻下接受妇科小手术女性患者的呕吐事件同样有效^[14]。

20世纪60年代，国内学者将经皮神经电刺激 (TENS) 与传统针灸相结合,创立了经皮穴位电刺激 (TEAS) 疗法, 并已广泛用于临床。2000年左右出现的ReliefBand就是一种无创，便携式，看似手表的穴位电刺激设备，其皮肤接触面有扁平金属电极。将高敏性导电胶涂于皮肤表面上，电极贴附于穴位，设定电流变化强度，便可产生经皮穴位电刺激。用ReliefBand对内关进行TEAS以预防PONV，是现在最广泛的穴位刺激方法及试验研究方法。

Frey等^[15]用ReliefBand（31Hz）刺激内关穴至术后24h以预防腹腔镜胆囊切除术PONV，穴位刺激组早期PONV的发生率显著低于假穴刺激组（30％VS43％；相对风险减少：31％； P=0.031），但没有观察到穴位刺激对减少术后6h和24hPONV的显著效果；同法^[16]施于阴式子宫切除术患者，观察到穴位刺激组PONV发病率和对止呕补救药物的需要显著低于假刺激组（PONV，33％VS63％，p＜0.001;补救治疗，39％VS61％，p=0.001）。

Arnberger等^[17]在女性腹腔镜手术中用神经刺激器监测肌松的同时，在内关穴对正中神经施以1Hz的刺激，在观察期最初的6h，恶心大幅下降（P = 0.009），术后24h PONV发生率，内关组（45 %）低于对照组（61％）（P = 0.022），内关组需要昂丹司琼作为补救治疗的患者较对照组更少（27％VS39％，P = 0.086）。

已有大量实验证明不同的电刺激参数如波形、频率、强度和时间等均能影响治疗效果。对电刺激参数的不同选择直接影响试验的成败。

4．辣椒素软膏

辣椒素是提取于辣椒的具有一定生物活性的天然生物碱，是无味的脂溶性化合物，可通过皮肤迅速吸收。

Kim等^[6]将辣椒素膏药贴于合谷穴，可以减少因术后以阿片类药物自控镇痛而导致的PONV及对止呕补救药物的需要。Misra等^[18]在麻醉诱导前30分钟将涂有辣椒素软膏的胶布贴在中耳手术患者的内关穴上，穴位刺激组和昂丹司琼组术后6h hhhhPONV的发生率和对止呕补救药物的需求均较对照组显著减少，且穴位刺激的疗效与昂丹司琼相当。

5．穴位注射

穴位注射即水针，在国内诞生于1957年，是一种传统针刺与现代注射技术相结合的新疗法。在特定的穴位上先针刺，得气后再注射明显少于常规用量的药物，就能达到相同或更佳的疗效。注射液可包括盐水、葡萄糖溶液及各类药物等。

有文献报道^[19,20] ，以内关穴位注射葡萄糖溶液预防儿童早期PONV及胆囊切除术PONV的疗效与氟哌利多相当。

6．穴位激光刺激

 穴位激光刺激是由激光管发出光束照射至穴位而起到防治疾病的作用。一种可见的红色激光束是由氦氖气体辐射的，可以加热穴位，其它还有不可见的红外线激光等。它是一种无创、无菌的操作，但因激光束穿透力低，故其治疗范围多局限于耳朵、四肢等。

Butkovic等^[21]以内关激光刺激预防接受七氟烷麻醉儿童的PONV，激光组与胃复安组之间术后2h PONV发生率无显著差异（P＜0.001），且均低于对照组。

四﹑针灸干预时间的选择

Frey等^[15]用ReliefBand刺激内关穴至术后24h以预防腹腔镜胆囊切除术PONV，以及同法^[16]施于阴式子宫切除术患者，均未观察到诱导前施以刺激与诱导后施以刺激对减少PONV有显著性差异。

White等^[22]将105名接受整形手术的患者随机平均分为三组，观察不同时间ReliefBand刺激内关穴干预PONV的疗效，分别为术前30min，术后72h，以及术前30min和术后72h。结果显示，围术期组（68％）的止呕完全缓解率较术前组（43％）显著增加；术后恶心评分的中位数，围术期组和术后组（比术前组）显著减少；患者对恢复质量满意度和止呕治疗的满意度，围术期组和术后组（比术前组）显著增加；术后组能最有效地减少PONV和改善病人对止呕治疗的满意度。

Kabalak等^[23]对在全麻诱导前5min已进入深度镇静状态的儿童施以内关和上脘TEAS 5min，在转送PACU后重复刺激5min，收到了预防PONV的良好效果。Somri等^[10]对接受牙科手术的儿童在全麻下针刺内关，术后呕吐事件的总次数在治疗组与对照组之间有显著差异(p<0.0001)。

针灸干预时间的选择会涉及针灸作用时间、患者意识状态及患者配合程度等因素，这些因素是否对针灸预防PONV的疗效有影响还需大量研究来揭示。

五﹑针灸治疗的副作用

    针灸常见副作用包括疼痛﹑晕针﹑出血和接触性皮炎等，发生率非常低（0.13 -0.14％），且大多数是短暂的，最多持续两周^[24]。Cochrane评价更新^[2]中也提及内关穴位刺激的副作用轻微。有了熟练的技术，针灸是一种非常安全的治疗方式。

六﹑展望

针灸治疗是传统中医的瑰宝，不论是在术前、术中或术后都可以为其找到施展的舞台。在预防术后恶心呕吐的领域，针灸已经展现出它是绿色自然疗法的特点。针灸预防PONV的临床研究，国外比国内发展得更快；但对针灸治疗机制的探索，国内强于国外。要针对不同人群，不同手术种类及致呕原因，发展各种作用机制相综合的针灸治疗模式。总之，还需要更多更深入的研究来推动针灸预防PONV的发展，使针灸在医学发展与国际交流中大放异彩。

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