1、经导管进行主动脉瓣手术

2009年，经导管行主动脉瓣膜置换术备受关注。近来的病例报道和相关进展使我们格外关注此项临床业务的开展给麻醉带来的挑战^【2－5】。这项技术是在美国完成了具有里程碑意义的PARTNER试验（AoRTic TraNscathetER 瓣膜试验）后的重要进展（了解细节请登陆www.clinicaltrials.gov[NCT00530894]），最终FDA将批准第一代经导管进行主动脉瓣置换技术的运用。其对心血管麻醉医生所带来的挑战包括对手术细节及其可能带来并发症的了解、对杂交手术室环境的适应、多学科团队协作的模式等，保障在各中心能安全实施此项技术。

为保证最佳方案和手术成功则必须对经导管行主动脉瓣膜置换术的手术步骤详细了解^【6－8】。手术可分为以下部分：与入路血管有关的操作、确定主动脉瓣环的大小、调试经静脉心室起搏器、主动脉瓣球囊成形、确定主动脉瓣位置以及主动脉瓣伞的开放。其主要并发症与以上操作有关。如入路血管相关操作可导致主动脉夹层或大血管破裂与大出血，瓣环大小错误可导致瓣膜血栓形成、瓣环破裂以及主动脉夹层^【9】。经静脉心室起搏器产生无脉性室速可短暂中止经主动脉瓣射血，这对主动脉瓣球囊成形术以及瓣膜伞的打开都至关重要。起搏不满意可影响球囊定位并最终导致瓣膜位置不满意。虽然在超声心动监测引导下可进行手术，但是标准的方法还是在X光透视结合超声心动影象引导下进行瓣膜定位和瓣膜伞的打开^【10】。与此步骤相关风险包括瓣膜位置放置不佳导致的瓣膜脱落入左室、瓣膜血栓顺血流进入胸主动脉、冠状动脉开口堵塞以及动脉根部破裂。这些并发症随时都可发生，其结局取决于能否及时发现和有效处理^【11】。

杂交手术室综合了以往在导管室或者在手术室内才能够开展的治疗技术，为冠状动脉疾病或主动脉瓣狭窄患者提供最佳治疗方法^【12】。杂交手术室从设计上必须考虑多学科人员如心血管麻醉、心外科和心脏内科介入治疗人员同时工作的需要^【13】。杂交手术室内影像学设备包含X光设备、超声心动及X线断层扫描设备，在此种环境中工作十分重要的一点就是放射线防护^【14】。杂交手术不仅使主动脉瓣狭窄的治疗得到改进并且也会对冠心病治疗的变革产生影响^【15】。最近，一项包含366名CABG患者(共计796支移植血管)的术后统计结果表明，CABG后常规血管造影发现12％移植血管出现病变，这些血管需要接受手术修复或PCI治疗，这一结果提示目前CABG 治疗方法尚需改进。

由心血管麻醉、心外科和心内科医生组成的多学科团队学习曲线（learning curve）对经导管主动脉瓣膜置换术这项业务的发展非常重要^[16】，（由心血管麻醉、心外科和心内科医生组成的多学科团队对经导管主动脉瓣膜置换术的学习曲线（learning curve）对这项业务的发展非常重要）它是保证工作质量及满意治疗结局非常关键的因素。在宾夕法尼亚大学医学中心就有这样一个非常优秀的多学科团队，他们不仅自己开展此项业务，同时还监督这项技术开展的情况。经过论证，他们的多学科团队工作模式已经为北美洲和欧洲许多领先的医学中心所采用。经导管主动脉瓣置换技术已经在大量临床应用的基础上逐渐成熟，他们的工作对于这项技术顺利、安全地发展从而广泛运用到心血管外科实践中具有重要作用^【17】。

2、经导管进行的二尖瓣手术

目前，二尖瓣疾病治疗技术已经得到广泛发展，即将有专家综述此方面内容^{【18，19】}。对经导管二尖瓣成形术的评估比较严格^{【18－20】}。心脏外科关于二尖瓣成形术的基本理念对经导管二尖瓣返流治疗的影响非常大。一个成功的经皮二尖瓣成形术既要瓣叶对位又要瓣环成形。目前，应用各种技术经皮二尖瓣瓣叶缘对缘成形技术已在临床开展。经皮二尖瓣瓣环成形术即通过冠状静脉窦放入固定装置到二尖瓣瓣环指定位置使瓣环塑形的技术也在临床开展。相关手术设备的发展非常迅速，这些设备需要通过严格的对照试验进行评估，以确保其在心脏瓣膜疾病治疗中的安全性和有效性^{【21，22，23】}。作为腔内治疗技术发展的一部分，心胸血管杂交手术室在不久的将来会成为每个心血管疾病治疗中心的主要工作场所。

二、围术期心肌预处理

1、药物预处理

（1）吸入麻醉药

心脏手术围术期心肌保护至关重要，目前使用的方法主要是药物预处理和缺血预处理^【24】。心脏手术中应用吸入麻醉药可持续观察到其对心肌保护的有效性，因此，吸入麻醉药被认为是目前重要的心肌保护药物之一^{【25，26】}。最近一项队列研究观察了吸入麻醉药是否会影响CABG术后患者的病死率^【27】。结果显示，吸入麻醉药确能明显的降低手术病死率。进一步的研究表明，吸入麻醉药的时间越长，死亡率下降越明显。在这些医学中心中，至少有25％的CABG患者使用吸入麻醉，异氟醚在降低手术后死亡率方面效果最明显。此结果为将吸入麻醉药作为成人心脏手术患者麻醉计划用药提供了依据。

（2）左西孟旦

左西孟旦是一种钙增敏剂，在麻醉诱导后、CPB前早期应用可获得放大的临床药理学作用^【28】。一项含5个随机试验的荟萃分析结果表明，运用左西孟旦能够明显降低心脏手术后肌钙蛋白释放，并且可以明显减少患者住院时间^【29】。另一个含10个随机试验的荟萃分析结果表明，运用左西孟旦能明显降低心脏手术后死亡率^【30】。

多项随机对照临床试验证实了心脏手术围术期应用左西孟旦的有效性。目前正在进行的临床试验包括左西孟旦在成人高风险心脏瓣膜手术中的应用、左西孟旦对体外循环下择期CABG患者的心肌保护作用、左西孟旦在婴儿心脏手术中的预防性应用和小儿心脏手术中应用左西孟旦与米力农的对比研究（了解细节请登陆www.clinicaltrials.gov）。如果荟萃分析结果是肯定的，左西孟旦改善患者预后的机制很可能是通过心脏手术后心肌保护机制实现的。

2、缺血预处理

（1）心肌缺血预处理

缺血预处理在心脏手术中具有明显的心肌保护作用，它是2008年该领域亮点之一^【1】。近来一项含22个研究的荟萃分析结果表明，缺血预处理能明显降低室性心律失常、减少对正性肌力药物需求量并能缩短ICU停留时间^【31】。这项研究作者认为，缺血预处理可在心肌停跳液基础上提供额外的心肌保护作用，这个假设尚需大样本随机临床对照试验进行验证。

（2）远隔部位缺血预处理

远隔部位缺血预处理就是通过远离心脏部位的组织缺血产生心肌缺血预处理效果，这一方法已经在临床研究中受到越来越多的关注，成为2008年专业亮点之一^【1】。近来一项含4个随机对照试验的荟萃分析结果表明，心脏手术中运用远隔部位缺血预处理能够明显降低心肌损伤生物标志物水平^【32】。该发现被近期一个PCI随机试验所证实，他们的研究结果对远隔部位缺血预处理心肌保护作用的临床应用产生了推动作用^{【33，34】}。该试验的远隔部位缺血预处理是通过连续3次将上臂血压计袖带压力充气到200mmHg并持续5分钟实现的，这个简单措施能明显降低择期PCI术后患者肌钙蛋白水平，同样还能降低6个月严重心脑血管不良事件的发生率^【33】。近期，一个小样本随机择期CABG研究也证实了远隔部位缺血预处理的强大作用，它使肌钙蛋白释放减少了42.4%^【35】，目前他们正在分离与产生远隔部位缺血预处理作用有关的体液因子，其研究结果有可能帮助生产一种对围术期缺血心肌具有保护作用的药物。

目前，关于远隔部位缺血预处理的未来临床前景及其在目前情况下的临床实用性在不同中心正在进行观察，其中包括16个心脏外科中心和25个非心脏外科中心（了解细节请登陆www.clinicaltrials.gov）。随着这些试验的完成，远隔部位缺血预处理将可能成为心脏手术或非心脏手术围术期麻醉处理的一项可供选择的措施，并将成为心胸血管领域未来研究热点。

三、冠心病

1、CABG临床转归

（1）围术期血管紧张素抑制

术前应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）已被特别指出是围术期低血压的独立危险因素^{【36－38】}。近来一项队列研究评估了CABG患者术前使用ACEI对手术预后的影响^【39】。结果显示，该研究总体病死率为1％，而术前服用ACEI患者的病死率为总体病死率的1倍。此外，术前应用ACEI还增加肾衰、房颤风险，同时还增加正性肌力药物的使用。多因素分析结果表明，术前使用ACEI药物是CABG术后死亡率、肾功能衰竭、房颤和使用正性肌力药物支持的独立危险因素。

目前，择期CABG已经开始术前停止服用ACEI类药物，近期这一措施也被推荐运用到非心脏手术中^【40】。最近一项临床研究证实，成人心脏手术患者由于术前服用ACEI类药物导致的围术期血流动力学不稳定呈剂量依赖性特点^【41】，下一步要做的工作就是确定心脏手术患者术前停用ACEI的最佳时间，从而避免服用这类药物对围术期结局的不良影响。除了避免使用ACEI类药物外，进一步临床试验需要对成人心脏手术围术期使用类固醇、他汀类药物以及内皮素拮抗剂对预后的改善作用进行研究^【42】。

（2）术前红细胞水平

术前贫血对择期CABG后预后的不良影响是目前被关注的问题之一。近期一项试验观察了术前血色素水平对择期CABG后生存率的影响。多因素分析结果表明，低血色素做为一个连续变量是围术期病死率的独立危险因素^【43】。一项随访性调查发现，术前低血色素同样是术后肾功能障碍的独立危险因素^【44】。未来的关注点应该是对于高危患者术前使用促红细胞生成素增加红细胞水平，对体外循环或非体外循环下心脏手术后患者预后是否具有改善作用。

2、CABG中的相关技术

（1）应用内窥镜取大隐静脉

内窥镜取大隐静脉技术有利于降低CABG后伤口并发症，目前被临床广泛应用，关于该项技术对远期血管通畅性的影响还不清楚。一项具有重要意义的研究观察了应用内窥镜取大隐静脉是否与应用静脉桥失败和临床不良预后有关系。静脉桥失败的定义是CABG后12~ 18个月，经血管造影证实静脉桥发生大于75％的狭窄。每组患者基本状况相似，试验观察的终点目标是死亡、心肌梗死以及行再次CABG。结果显示，内窥镜取大隐静脉与较高的静脉桥失败发生率有明显联系。也就是说，内窥镜取大隐静脉明显增加手术死亡、心肌梗死或再次CABG事件的发生率^【45】。文章结论认为，运用内窥镜取大隐静脉技术使CABG后血管桥失败和不良术后结局情况更加严重。他们建议，对移植血管获取技术的安全性应该进行随机试验进一步评估。关于是应用内窥镜采集静脉血管技术导致临床问题的病理学解释是操作过程增加血管内皮损伤。

（2）体外循环：停跳与不停跳手术的比较

自从90年代出现了不停跳CABG后，人们一直在寻求最佳的搭桥技术^【46】。不停跳CABG现在已经非常成熟并且在心脏手术中运用较为普遍，这也便于进行大规模队列对比研究。近来，一项队列对比研究(其中，总例数＝63,047；停跳CABG例数＝48,658，不停跳CABG例数＝14,389)评估了两种技术临床预后的差异^【47】。结果显示，两种技术的围术期病死率和脑卒中发生率没有统计学差异。尽管两组患者一般状况以及并存疾病状况相似，但不停跳CABG组患者的住院时间明显比停跳CABG组长、住院费用也高于停跳CABG组。尽管这些差异在统计学上有意义，但临床意义还不很明显。第二项队列研究（总例数：14,766，不停跳CABG：7,083，停跳CABG：7,683）应用胸外科学会关于手术死亡率的计算方法分析了这两种技术临床预后的区别^{【48，49】}。结果证实，不停跳CABG主要对高危患者手术病死率具有降低作用。因此他们认为，应用两种手术方法进行冠脉血管重建的临床预后对低风险患者是等同的，但是对高风险患者不停跳CABG有利于改善预后。

3、PCI技术

（1）心肌梗死患者行冠脉支架治疗

尽管随机试验通常被认为是获取高质量循证医学证据的手段，但是如果应用条件变化，其可行性就会有局限性。近来进行了一项含随机试验以及观察性研究的荟萃分析^【50-51】，其中PCI后短期病死率在随机试验中降低了34％，在观察性研究中降低了23％。在随机试验中，PCI后1年病死率显著降低了24％，再梗死率降低了51% ，然而在观察性研究中，PCI对改善远期临床预后无明显作用。

发生了ST段抬高性心肌梗死的患者可能被没有能力进行PCI的医院收住并接受溶栓治疗。关于溶栓治疗后何时可以进行PCI可产生最佳治疗效果目前尚未确定。一项新近随机试验评估了发生ST段抬高性心肌梗死的患者接受溶栓治疗后6小时内迅速实施PCI的有效性^【52】。试验的终点事件包括死亡、再次心肌梗死、再次心肌缺血、慢性心功能衰竭和30天内发生心源性休克。结果显示，发生ST段抬高性心肌梗死患者溶栓后早期常规行PCI，可明显降低上述终点事件的发生率。两组间具有临床意义出血的发生率相似。结论认为，ST段抬高性心肌梗死溶栓后早期常规行PCI能够明显降低缺血等并发症的发生率。总之，关于PCI的研究表明都一致表明，不论是否对ST段抬高性心肌梗死患者进行了溶栓治疗，行PCI对结局改善有益。

（2）主动脉内球囊反搏在心肌梗死患者中的应用

最近，心脏内科指南建议有心源性休克的ST段抬高性心肌梗死患者应用主动脉内球囊反搏(IABP) ^【53】。最近一项荟萃分析验证了这项AHA以及ACC强烈推荐的治疗措施^【54】。第1项分析来自于7个ST段抬高性心肌梗死随机试验数据，结果发现应用IABP并不能改善患者的生存情况和射血分数，并且与脑卒中及出血的发生有明显联系。第2项分析来自于9个ST段抬高性心肌梗死队列研究数据，在接受溶栓治疗后的ST段抬高性心肌梗死患者，应用IABP后死亡率降低了18％，然而在首先接受PCI治疗的ST段抬高性心肌梗死患者，应用IABP后死亡率却增加了6％。他们认为，在高危ST段抬高性心肌梗死患者中推荐使用IABP只被部分临床证据支持。支持使用IABP的证据只来自于接受溶栓治疗的ST段抬高性心肌梗死患者的观察性研究。

（3）血小板抑制药物进展：普拉格雷和替卡格雷作用

由于ST段抬高性心肌梗死后PCI和安放支架后可导致机械性再灌注，因此需要服用血小板抑制药如阿司匹林和第2代噻吩并吡啶类药物氯吡格雷^[53]。PCI后冠脉支架内血栓形成是具有较高死亡率PCI后并发症。噻吩并吡啶类药物血小板抑制抵抗是冠脉支架内血栓形成的危险因素，此问题一直备受关注^[56]。普拉格雷是新型第3代噻吩并吡啶类药物，由于能更强效的阻滞血小板二磷酸腺苷P2Y12受体，因此可产生比氯吡格雷强的持续血小板抑制作用。普拉格雷和氯吡格雷一样为一种前体药物，需要在肝脏(内)生物转化才能生成有活性的药物^【57】。

一项关于急性冠脉综合征患者进行PCI的随机性试验结果表明，与氯吡格雷相比，普拉格雷能够明显降低包括支架内血栓形成在内的心肌缺血事件的发生率，但却增加出血的风险^【58】。第2（二）项随机试验结果显示，与氯吡格雷相比，接受PCI治疗的ST段抬高性心肌梗死患者运用普拉格雷能够明显降低以下两组终点结局的发生率，即心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和心血管死亡、心肌梗死、急性目标血管再血管化^【59】，应用普拉格雷患者CABG后出血事件显著增加。

美国FDA于2009年7月10号批准不稳定心绞痛或心肌梗死后PCI的患者使用普拉格雷^【60】。虽然这一新药为心脏导管室内PCI的患者提供了很好的血小板抑制作用，但却可导致接受CABG围术期严重出血的危险。至今尚无快速、作用可逆的口服血小板抑制药物以减少PCI后行CABG患者的围术期出血。生产一种短效、作用可逆的噻吩并吡啶类口服药物将成为一个药物治疗急性冠脉综合症方面的突破。

在肝脏内进行生物转化后，氯吡格雷和普拉格雷与血小板ADP P2Y₁₂受体发生不可逆性结合。与此相反，替卡格雷是一种可与血小板ADP P2Y₁₂受体发生直接并可逆性结合的新药^【61】。一项新近随机试验评估了替卡格雷与氯吡格雷在预防急性冠脉综合症、伴有或无ST段抬高性心肌梗死的患者发生心血管事件的作用^【62】。试验终点包括12个月内发生由血管原因、心肌梗死和脑卒中导致的死亡。替卡格雷能够明显降低所有终点事件和由终点事件导致死亡的发生率。虽然严重出血事件的发生率相似，但替卡格雷与CABG无关出血事件发生率增加有关。替卡格雷是第一个具有直接作用并且效果可逆的噻吩并吡啶类血小板抑制药物。如果随机试验继续显示其对在急性冠脉综合症患者结局的改善作用，美国FDA应该在不远的将来批准替卡格雷上市。

4、冠状动脉再血管化技术的选择

随着药物洗脱支架的出现以及PCI技术改进，多支冠脉病变可采用多支血管PCI或CABG进行治疗^{【63，64】}。一项近期单中心观察性研究评估了多支病变冠心病患者CABG或PCI后3年的临床预后^【65】。放置药物洗脱支架PCI患者的靶血管再血管化、死亡以及心肌梗死发生率较CABG组明显增加，两组的脑卒中发生率相似。另一个含10个随机试验的研究评估了多支病变冠心病患者接受CABG或PCI（其中6个试验使用气囊血管成形术，4个试验使用金属裸支架）后的远期死亡率^【66】。结果显示，无论使用何种再血管化技术，5.9年后的远期死亡率相似。然而，糖尿病和年龄>65岁的患者CABG后病死率明显下降。研究者综合上述观点认为，多支病变的冠心病患者接受PCI或CABG后的远期死亡率是相似的， CABG对患糖尿病和年龄>65岁的患者术后生存率提高更加有益。

四、围术期出血和止血方面的进展

由于心脏手术后出血能够明显增加住院费用并对预后不利，因此这个问题一直是临床挑战之一^【67】。一项新近观察性研究显示，如果将严重术后出血定义为纵膈引流出血≥200 ml/h或每h出血量≥2mL/kg并持续2小时，那么成人心脏手术后严重出血的发生率为6%^【67】。严重出血患者的输血、再次开胸、机械通气以及ICU停留时间和术后死亡均明显增加。尽管近来研究显示中等量使用异体血液制品不会影响CABG后患者的远期生存情况，但由输血带来的相关风险在围术期还是明显增高^【68】。即使在非CPB下进行CABG能够减少围术期出血以及输血的可能性，但输血相关风险依旧存在^【69】。一项新近随机试验试图观察非CPB下CABG使用羟乙基淀粉溶液进行容量复苏对血液学的影响^【70】，但很快就被中止，原因是输注羟乙基淀粉明显增加输血的可能性，可增加输血总量和血小板用量，同时增加术后第1个12小时的胸腔引流量。 另一项安慰剂随机对照试验评估了心脏手术中对中度肾功能不全的患者（肾小球滤过率≤60 mL/min)静脉注射N -乙酰半胱氨酸对血液学影响^【71】。输注N -乙酰半胱氨酸(先输注100mg/kg，然后以 20 mg/kg/h 的速度输注持续到体外循环后4 小时)明显的增加24小时胸腔的引流量、红细胞输注量以及输注红细胞量≥5U的可能性。他们的结论认为，虽然这种胶体液具有围术期肾保护作用，但是从围术期风险与利益层面看，其增加出血和输血的副作用需要重视。

尽管VII因子对挽救心脏手术后恶性出血患者的生命具有明显作用，但其围术期应用的安全性和有效性还需充分证实^【69】。一项含5个试验的荟萃分析显示了围术期使用VII因子的安全性和有效性^【72】。结果显示，应用VII因子治疗没有明显降低因出血导致再次开胸的机率,与未用的患者比较死亡率相同，有增加脑卒中发生的趋势，结论认为围术期应用VII因子的效果应进行更大规模的随机对照试验研究。

近期一个小规模随机试验已经开始进行此方面的研究。成人心脏手术出现难治性出血的患者随机分为安慰剂组、40ug/kg VII因子组和80 ug/kg VII因子组^【73】。 VII因子组再次开胸止血和输注异体血均显著下降。严重不良事件发生情况在VII因子组更常见，但无统计学意义。结论认为，VII因子治疗心脏手术难治性出血是有效的，但仍需大规模临床试验证实其安全性，这是相关专业进行多中心合作研究的一个方向。（了解细节请登陆www.ctsurgerytnet.org)。

心脏手术后出血的常见原因是血小板功能障碍^【69】。近期，通过血小板生成素受体激动剂艾曲波帕（eltrombopag）和血小板生成素拟肽（romiplostim）直接刺激骨髓内的巨核细胞产生血小板的方法已成为可能^【74】。尽管这些药物仍处于后期临床开发阶段，他们似乎是有发展前景的药物。接受心脏手术的成人患者术前运用这些药物可以方便地收集自体血小板来治疗围术期凝血异常。这种治疗方式就像心脏手术中应用促红细胞生成素减少输注异体血一样^【69】，目前距离这一目标的实现已不遥远。

五、心脏手术后的肾脏功能保护

肾功能障碍是心脏手术后不良预后的独立危险因素^【75】，因此，围术期肾保护是目前临床需要重视问题。一项新近临床试验研究了非诺多泮在心脏手术后肾功能障碍中的肾保护作用^【76】。结果显示，持续48小时的非诺多泮治疗显著降低了对肾脏替代疗法需求。该发现需要更大规模的成人心脏手术随机试验进行研究。

近来，一项随机试验证实了心房利钠肽的肾保作用和对造影剂导致的肾病具有预防作用^【77】。另外一项CPB下CABG随机试验(N＝504)同样发现，围术期使用心房利钠肽具有肾脏保护作用，并且可以明显降低术后并发症^【78】。结论认为，心房利钠尿肽能够降低包括肾功能衰竭在内的心脏手术后并发症。近来一项随机试验结果显示，围术期输注碳酸氢钠可明显降低CPB下心脏手术后肾功能障碍的发生率^【79】。这些结果目前正在50多个心血管和肾科随机试验中进行研究（了解细节请登陆www.clinicaltrials.gov）。

一个单中心成人心脏手术观察性研究显示,喷他淀粉(pentastarch)与肾脏损伤有明显联系。如果将血清肌酐浓度在心脏手术后4天内上升50%的定义为肾损伤^【80】，那么该研究中肾脏损伤发生率为10％。喷他淀粉是肾损伤的独立危险因素，呈剂量依赖性，喷他淀粉临界剂量为14 mL/kg。该研究认为，输注胶体（羟乙基淀粉以及喷他淀粉）可增加心脏手术后出血、输注异体血以及肾损伤的风险。虽然N-乙酰半胱氨酸同样会影响心脏手术患者的止血能力，但对肾功能没有明显影响^【81】。研究显示，N-乙酰半胱氨酸具有肾保护作用，但该作用在围术期处理中的效果并不一致^【81】。

六、围术期血糖控制

考虑到血糖与手术预后的关系，围术期血糖控制一直是临床关注的重点^【82】。然而，一项重要的随机对照研究对比了成年危重患者(N ＝6,014)强化血糖控制（目标血糖为81-108 mg/dL）和常规血糖控制（目标血糖为≤180 mg/dL）的临床预后^【83】，主要试验终点是研究完成后90天内的死亡，两组患者的一般情况相似。结果显示，强化血糖控制组的死亡率明显上升，内、外科患者结果相同。严重低血糖（血糖≤40mg/dL）与强化血糖控制有明显相关，两组间住院时间、ICU停留时间、机械通气时间以及需要肾替代治疗的机率没有明显差异。结论认为，常规血糖控制能够降低危重患者的死亡率。

低血糖在强化血糖控制时常见，并与急性心肌梗死入院治疗患者的病死率增加有关^【84】。下述大规模队列观察性试验(N ＝7,820)观察了自发性和医源性低血糖对心肌梗死患者死亡率增加的影响^【85】。多因素分析结果表明，低血糖是没有接受胰岛素治疗的心肌梗死患者病死率的危险因素，对接受胰岛素治疗患者病死率无预测作用。这个问题有必要在今后心血管手术围术期实践中进一步研究。

鉴于近期研究成果，一个更新的荟萃分析对应用胰岛素进行强化血糖控制与ICU内死亡率的关系进行总结^【86】。强化胰岛素治疗的低血糖相对风险为6.0。强化胰岛素治疗能够降低SICU内患者的病死率，但是不能降低内科或综合性ICU内患者的病死率。结论认为，强化胰岛素治疗能够明显增加低血糖的风险，仅在SICU内能降低患者病死率。胸外科医师学会近期的一项关于成人心脏手术患者血糖控制的指南赞同通过胰岛素保持围术期血糖水平低于180 mg/dL^【87】。

参考文献

1. Augoustides JG: The year in cardiothoracic and vascular anesthesia:Selected highlights from 2008. J Cardiothorac Vasc Anesth ,2009,23:1-7.

2. Augoustides JG, Wolfe Y, Walsh EK, et al: Recent advances in aortic valve disease: Highlights from a bicuspid valve to transcatheter aortic valve replacement. J Cardiothorac Vasc Anesth ,2009,23:569-576.

3. Covello RD, Maj G, Landoni G, et al: Anesthetic management of percutaneous aortic valve implantation: Focus on challenges encountered and proposed solutions. J Cardiothorac Vasc Anesth ,2009,23:280-285.

4. Fassl J, Walther T, Groesdonk HV, et al: Anesthesia management for transapical transcatheter aortic valve implantation: A case series. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009,23:286-291.

5. Cook DJ, Rehfeldt KH: Catheter-based aortic valve replacement. J Cardiothorac Vasc Anesth , 2009,23:277-279.

6. Masson JB, Kovac J, Schuler G, et al: Transcatheter aortic valve implantation: Review of the nature, management and avoidance of procedural complications. JACC Cardiovascular Interv ,2009,2:811-820.

7. Billings FT 4th, Kodali SK, Shanewise JS: Transcatheter aortic valve implantation: Anesthetic considerations. Anesth Analg ,2009,108: 1453-1462.

8. Fassl J, Augoustides JG: Transcatheter aortic valve replacement: Part 1—Development and status quo of the procedure. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009 ,Nov 4 [Epub ahead of print].

9. Kovac J, Baron JH, Chin DT: Are the standard criteria for TAVI too lax or too strict? Heart, 2009 ,Sep 23 [Epub ahead of print].

10. Dumont E, Lemieux J, Doyle D, et al: Feasibility of transapical aortic valve implantation fully guided by transesophageal echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg ,2009,138:1022-1024.

11. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB: Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med ,2009,361:1368-1375.

12. Byrne JG, Leacche M, Vaughan DE, et al: Hybrid cardiovascular procedures. JACC Cardiovasc Interv ,2008,1:459-468.

13. Nollert G, Wich S: Planning a cardiovascular hybrid operating room: The technical point of view. Heart Surg Forum, 2009,12:E125-E130.

14. Sawdy JM, Gocha MD, Olshove V, et al: Radiation protection during hybrid procedures: Innovation creates new challenges. J Invasive Cardiol ,2009,21:437-440.

15. Zhao DX, Leacche M, Balaguer JM, et al: Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room. J Am Coll Cardiol ,2009,53:232-241.

16. Wendt D, Eggebrecht H, Kahlert P, et al: Experience and learning curve with transapical aortic valve implantation. Herz ,2009,34:388-397.

17. Walther T, Borger MA: Valvular disease: Transcatheter aortic valve implantation – time for wider use. Nat Rev Cardiol, 2009,6:618-619.

18. Augoustides JG, Atluri P: Progress in mitral valve disease: Understanding the revolution. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009,23:916-923.

19. Rahimtoola SH: The year in valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 53:1894-1908, 2009

20. Piazza N, Asgar A, Ibrahim R, et al: Transcatheter mitral and pulmonary valve therapy. J Am Coll Cardiol ,2009,53:1837-1851.

21. Cohen DJ: Cardiothoracic surgery at a crossroads: The impact of disruptive technologic change. J Cardiothorac Surg, 2007, 2:35.

22. Iribarne A, Russo MJ, Moskowitz AJ, et al: Assessing technological change in cardiothoracic surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2009,21:28-34.

23. Treasure T: Are randomized trials needed in the era of rapidly evolving technologies? Eur J Cardiothorac Surg, 2009,35:474-478.

24. Venugopal V, Ludman A, Yellon DM, et al: ‘Conditioning’ the heart during surgery. Eur J Cardiothorac Surg, 2009,35:977-987.

25. Pagel PS: Cardioprotection by volatile anesthetics: Established scientific principle or lingering clinical uncertainty? J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009, 23:589-593.

26. Landoni G, Bignami E, Oliviero F, et al: Halogenated anaesthetics and cardiac protection in cardiac and non-cardiac anaesthesia. Ann Card Anaesth, 2009, 12:4-9.

27. Bignami E, Biondi-Zoccai G, Landoni G, et al: Volatile anesthetics reduce mortality in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009, 23:594-599.

28. De Hert SG, Lorsomradee S, van den Eede H, et al: A randomized trial evaluating different modalities of levosimendan administration in cardiac surgery patients with myocardial dysfunction. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2008, 22:699-705.

29. Zangrillo A, Biondi-Zoccai G, Mizzi A, et al: Levosimendan reduces cardiac troponin release after cardiac surgery: A meta-analysis of randomized controlled studies. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009, 23:474- 476.

30. Landoni G, Mizzi A, Biondi-Zoccai G, et al: Reducing mortality in cardiac surgery with levosimendan: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009, Aug 21 [Epub ahead of print].

 31. Walsh SR, Tang TY, Kullar P, et al: Ischaemic preconditioning during cardiac surgery: Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes in randomized clinical trials. Eur J Cardiothorac Surg, 2009, 34:985-994.

32. Takagi H, Manabe H, Kawai N, et al: Review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials of remote ischemic preconditioning in cardiovascular surgery. Am J Cardiol, 2008, 102:1487-1488.

 33. Hoole SP, Heck PM, Sharples L, et al: Cardiac remote ischemic preconditioning in coronary stenting (CRISP Stent) study: A prospective randomized control trial. Circulation, 2009, 119:820-827.

34. Kloner RA: Clinical application of remote ischemic preconditioning. Circulation, 2009, 119:776-778.

35. Venugopal V, Hausenloy DJ, Ludman A, et al: Remote ischaemic preconditioning reduces myocardial injury in patients undergoing cardiac surgery with cold-blood cardioplegia: A randomized controlled trial. Heart, 2009, 95:1567-1571.

36. Shimizu S, Tropak M, Diaz RJ, et al: Transient limb ischemia remotely preconditions through a humoral mechanism acting directly on the myocardium: Evidence suggesting cross-species protection. Clin Sci (Lond), 2009, 117:191-200.

37. Kheterpal S, Khodaparast O, Shanks A, et al: Chronic angiotensin- converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker therapy combined with diuretic therapy is associated with increased episodes of hypotension in noncardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2008 , 22:180-186.

38. Augoustides JGT: Angiotensin blockade and general anesthesia: So little known, so far to go. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2008, 22:177-179.

39. Miceli A, Capoun R, Fino C, et al: Effects of angiotensinconverting enzyme inhibitor therapy on clinical outcome in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol, 2009, 54:1778-1884.

40. Augoustides JG: Should all antihypertensive agents be continued before surgery? in Fleisher LA (ed): Evidence-Based Practice of Anesthesiology. Philadelphia, PA, Elsevier, 2009, pp 49-54 41. Shahzamani M, Yousefi Z, Frootaghe AN, et al: The effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor on hemodynamic instability in patients undergoing cardiopulmonary bypass: Results of a dosecomparison study. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2009, 14:185-191.

42. Augoustides JGT, Patel P: Recent advances in perioperative medicine: Highlights from the literature for the cardiothoracic and vascular anesthesiologist. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2009, 23:430-436.

43. van Straten AHM, Hamad MAS, van Zundert AJ, et al: Preoperative hemoglobin level as a predictor of survival after coronary arterybypass grafting: A comparison with the matched general population. Circulation, 2009, 120:118-125.

44. van Straten AH, Hamad MAS, van Zundert AA, et al: Risk factors for deterioration of renal function after coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg ,2009, Aug 19 [Epub ahead of print].

45. Lopes RD, Hafley GE, Allen KB, et al: Endoscopic versus open vein-graft harvesting in coronary-artery bypass surgery. New Engl J Med, 2009, 361:235-244.

46. Scott BH, Seifert FC, Grimson R, et al: Resource utilization and off-pump coronary artery surgery; factors influencing postoperative length of stay—An experience of 1,746 consecutive patients undergoing fast-track cardiac anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth,2005, 19:26-31.

47. Chu D, Bakaeen FG, Dao TK, et al: On-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting in a cohort of 63,000 patients. Ann Thorac Surg, 2009, 87:1820-1827.

48. Puskas JD, Thourani VH, Kilgo P, et al: Off-pump coronary artery bypass disproportionately benefits high-risk patients. Ann Thorac Surg, 2009, 88:1142-1147.

49. Shroyer AL, Coombs LP, Peterson ED, et al: The Society of Thoracic Surgeons: 30-day operative mortality and morbidity risk models. Ann Thorac Surg, 2003, 75:1856-1865.

50. Verheught FWA: Reperfusion therapy for ST-segment elevation myocardial infarction: Trials, registries, and guidelines. Circulation, 2009, 119:3047-3049.

51. Huynh T, Perron S, O’Loughlin J, et al: Comparison of primary percutaneous coronary intervention and fibrinolytic therapy in STsegment- elevation myocardial infarction: Bayesian hierarchial metaanalyses of randomized controlled trials and observational studies. Circulation, 2009, 119:3101-3109.

52. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al: Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2009, 360:2705-2718.

53. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation, 2004, 110:e82-e292.

54. Sjauw KD, Engstrom AE, Vis MM, et al: A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: Should we change the guidelines? Eur Heart J, 2009, 30:459-468.

55. van Werkum JW, Heestermans AACM, de Korte FI, et al: Long-term clinical outcome after a first angiographically confirmed coronary stent thrombosis: An analysis of 431 cases. Circulation, 2009, 119: 828-834.

56. Pena A, Collet JP, Hulot JB, et al: Can we override clopidogrel resistance? Circulation, 2009, 119:2854-2857.

57. Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, et al: Prasugrel compared with high loading- and maintenance-dose clopidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention: The Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation- Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. Circulation, 2007, 116: 2923-2932.

58. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al: Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med , 2007, 357:2001-2015.

59. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, et al: Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITONTIMI 38): A double-blind, randomized controlled trial. Lancet, 2009, 373: 723-731.

60. Bhatt DL: Prasugrel in clinical practice. N Engl J Med , 2009, 361:940- 942.

61. Wallentin L: P2Y12 inhibitors: Differences in properties and mechanisms of action and potential consequences for clinical use. Eur Heart J , 2009, 30:1964-1977.

62. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al: Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med , 2009, 361:1045-1057.

63. Augoustides JGT, Ramakrishna H: Recent advances in the management of coronary artery disease: Highlights from the literature. J Cardiothorac Vasc Anesth , 2009, 23:259-265.

64. Blackledge HM, Squire IB: Improving long-term outcomes following coronary artery bypass graft or percutaneous coronary revascularization: Results from a large population-based cohort with first intervention 1995-2004. Heart, 2009, 95:304-311.

65. Li Y, Zheng Z, Xu B, et al: Comparison of drug-eluting stents and coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary disease: Three year follow-up results from a single institution. Circulation , 2009, 119:2040-2050.

66. Hlatky MA, Boothroyd DR, Bravata DM, et al: Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary intervention for multivessel disease: A collaborative analysis of individual patient data from 10 randomised trials. Lancet , 2009, 373:1190-1197.

67. Christensen MC, Krapf S, Kempel A, et al: Costs of excessive postoperative hemorrhage in cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 138:687-693.

68. Weightman WM, Gibbs NM, Sheminant MR, et al: Moderate exposure to allogeneic blood products is not associated with reduced long-term survival after surgery for coronary artery disease. Anesthesiology , 2009, 111:327-333.

69. Augoustides JG: Is there a best technique to decrease blood loss and transfusion after coronary artery bypass grafting? in Fleisher LA (ed): Evidence-Based Practice of Anesthesiology. Philadelphia, PA, Elsevier, 2009, pp 415-423

70. Hecht-Dolnik M, Barkan H, Taharka A, et al: Hetastarch increases the risk of bleeding complications in patients after off-pump coronary artery bypass surgery: A randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg , 2009, 138:703-711.

71. Wijeysundera DN, Karkouti K, Rao V, et al: N-acetylcysteine is associated with increased blood loss and blood product utilization during cardiac surgery. Crit Care Med, 2009, 37:1929-1934.

72. Zangrillo A, Mizzi A, Biondi-Zoccai G, et al: Recombinant activated factor VII in cardiac surgery: A meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth , 2009, 23:34-40.

73. Gill R, Herbertson M, Vuylsteke A, et al: Safety and efficacy of recombinant activated factor VII: A randomized placebo-controlled trial in the setting of bleeding after cardiac surgery. Circulation , 2009, 120: 21-27.

74. Nurden AT, Viallard JF, Nurden P: New generation drugs that stimulate platelet production in chronic immune thrombocytopenic purpura. Lancet, 2009, 373:1562-1569.

75. Najafi M, Goodarzynejad H, Karimi A, et al: Is preoperative serum creatinine a reliable indicator of outcome in patients undergoing coronary artery bypass surgery? J Thorac Cardiovasc Surg , 2009, 137:304- 308.

76. Roasio A, Lobreglio R, Santin A, et al: Fenoldopam reduces the incidence of renal replacement therapy after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth , 2009, 22:23-26.

77. Morikawa S, Sone T, Tsuboi H, et al: Renal protective effects and the prevention of contrast-induced nephropathy by atrial natriuretic peptide. J Am Coll Cardiol 53:1040-1046, 2009 78. Sezai A, Hata M, Niino T, et al: Influence of continuous infusion of low-dose human atrial natriuretic peptide on renal function during cardiac surgery: A randomized controlled study. J Am Coll Cardiol , 2009, 54:1058-1064.

79. Haase M, Haase-Fielitz A, Bellomo R, et al: Sodium bicarbonate to prevent increases in serum creatinine after cardiac surgery: A pilot double-blind, randomized controlled trial. Crit Care Med , 2009, 37:39-47.

80. Rioux JP, Lessard M, De Bortoli B, et al: Pentastarch 10% (250 kDa/0.45) is an independent risk factor of acute kidney injury following cardiac surgery. Crit Care Med, 2009, 37:1293-1298.

81. Ferrario F, Barone MT, Landoni G, et al: Acetylcysteine and non-ionic isoosmolar contrast-induced nephropathy—A randomized controlled study. Nephrol Dial Transplant, 2009, 24:3103-3107.

82. Bochicchio GV, Scalea TM: Glycemic control in the ICU. Adv Surg 42:261-275, 2008

83. The NICE–SUGAR Study Investigators: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med , 2009, 360:1283-1297.

84. Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, et al: Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: Defining the optimal outcomes-based measure of risk. Circulation , 2008 ,117:1018-1027.

85. Kosiborod M, Inzucchi SE, Goyal A, et al: Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction. JAMA , 2009, 301:1556-1564.

86. Griesdale DEG, de Souza RJ, van Dam RM: Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: A meta-analysis including NICE–SUGAR study data. CMAJ , 2009 ,180:821-827.

87. Lazar HL, McDonnell M, Chipkin SR, et al: The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg , 2009, 87:663-669.