傅润乔
同济大学北京微创医院(筹), 北京市垂杨柳医院 麻醉医学中心，北京 100022<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　氯普鲁卡因（Chloroprocaine, CP）于1952年在美国以正式的盐酸氯普鲁卡因（Chloroprocaine Hydrochloride）上市应用于临床。其化学名称4-氨基-2-氯苯甲酸-2-(二乙氨基)乙酯盐酸盐。分子式为C₁₃H₁₉C_lN₂O₂HCl。它是在普鲁卡因（Procaine）的对氨基苯甲酸的二位上用氯原子取代而产生的（故在美国又称2-氯普鲁卡因, 2-CP），经动物和临床证实，这使其麻醉起效更快，强度比普鲁卡因强两倍，代谢速度为普鲁卡因的5倍，副作用为普鲁卡因的0.5倍。因此于上世纪60年代在西方国家即开始广泛应用于浸润麻醉、神经阻滞，尤其是应用于门诊病人的麻醉和产科麻醉。我国于上世纪90年代末开始研制该药，将其用于临床麻醉。在我国杂志上的首篇报道是徐福涛等人^[1]所做的III期临床试验,药品由无锡艾西恩制药厂提供（批号960402）。可惜该厂CP未获上市（原因不明）。随后由空军总医院牵头有山西医科大学一附院和二附院参加的,由中国预防医学科学院流研所山西晋城海斯药业责任有限公司生产并提供的盐酸CP的Ⅲ期临床试验于2000年完成，并于2002年5月正式在国内上市。相关的研究文章先后分别发表于《临床麻醉学杂志》、《麻醉与监护论坛》、《中国麻醉与镇痛杂志》和《华中医学杂志》^[2,3,4]。本文就其20年来国内外临床应用研究现状总结如下：

一、局部浸润麻醉
　　傅润乔等人^[1]用1%CP做局部包块切除、拔牙、痔疮、肛瘘、包皮环切等手术的局部麻醉，并与1%普鲁卡因比较，发现CP起效较快（1.5±0.42min vs 1.9±1.07min，P>0.05）,恢复时间一致。
　　Marica等人^[5]，在22例自愿者前臂手掌侧真皮内分别注射0.9%NaCl、1%利多卡因、1%利多卡因+8.4%碳酸氢钠、2%CP、2%CP+8.4%碳酸氢钠和8.4%碳酸氢钠，用VAS疼痛评分，发现CP为8.4±7.4、CP+碳酸氢钠为6.8±6.7、碳酸氢钠为47.2±25.5、利多卡因为25.8±25.6、利多卡因+碳酸氢钠为16.0±14.2。在CP与碱化CP之间无明显差异，他们明显比其他药注射痛要轻（P<0.05），而药的pH值与疼痛程度无关。即CP皮内注射痛比常用的利多卡因轻。

二、臂丛神经阻滞
　　傅润乔等^[3]首先报道（2001）国产CP用于臂丛神经阻滞，用2%浓度与1.5%利多卡因均26ml对照比较（每组60例），结果麻醉起效时间(2.5±1.1min vs 3.6±1.1min，P<0.05)、痛觉消失时间（8.9±2.8min vs 12.2±4.1min, P<0.05）、运动阻滞时间（10.0±2.9min vs 14.7±3.4min，P<0.05）、痛觉恢复时间（85.1±14.3min vs 97.4±16.8min, P<0.05）CP均快，且神经阻滞效果好又无不良反应。在2003年武汉全国麻醉年会论文摘要汇编中收录了王铁军等人^[6]用1.5%CP加与不加肾上腺素臂丛阻滞的临床观察。加肾上腺素后的CP阻滞时间明显延长（93.6±15.3min vs 55.4±17.3min, P<0.05）。

三、硬膜外麻醉
　　CP用于硬膜外麻醉近年国内报道较多^[1,7－11]，还因为它代谢快毒性小尤其应用于剖宫产麻醉，对胎儿几乎无不良影响。其硬膜外起效时间均在4～5min，痛觉消失时间9～14min,痛觉恢复时间50～80min。这些观察都是从注药完毕后开始计时，痛觉消失及痛觉恢复所取的测试部位也不一致，致使一些报道有些差异。最近我们再次仔细观察了其起效、切口疼痛消失、切口疼痛恢复（不是内脏疼痛出现）时间。选择的病例是年龄近似的剖宫产，切口均为下段横切口，并事先不给试验量而是一次性给2.5%或3%CP10.8或13ml（剂量相等），观察时间是从一开始注药算起，注药过程1.5min。结果神经阻滞起效时间1.75±0.55 vs 1.76±0.37min，切口痛消失时间9.30±1.53 vs 8.71±1.54min，切口痛恢复时间90.95±40.99 vs 93.20±32.05min，麻醉效果肌松均非常满意，神经阻滞较广(14～16个节段)，范围分别为胸5.05±1.19～骶3.40±1.25 vs 胸5.10±0.94～骶3.95±1.10。对血压的影响均不大，这与以往其他报道相同。
　　王艳辉等人^[12]用3%、2%两种浓度CP行乳癌根治术的胸3～4硬膜外两种，并与1.5%利多卡因比较，给药12～13ml，除CP组起效较快外，其他如对呼吸的影响（频率加快，SpO₂轻度下降），血压的影响（不明显）及两种效果（好）均相似。局麻药中不加肾上腺素麻醉维持时间45～55min, 三组也相似。Abbout 等人^[13]用2%CP加或不加1:20万肾上腺素硬膜外观察显示，加入肾上腺素对正常产妇母亲、新生儿、产程进展均无不利影响，只是明显延长阻滞时间（76±3.8min vs 42.9±1min ,P<0.01）。
　　因此复习文献并综合我们的临床观察，CP因硬膜外麻醉比利多卡因起效快，2.5%～3%浓度能满足下肢手术，2%浓度能满足高位硬膜外诸如乳癌根治术，安全剂量较大，且无快速耐药现象，麻醉维持时间长于45min，最长可达3h，一般在60～80min(含肾上腺素)，有一定的个体差异。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

四、蛛网膜下腔阻滞（脊麻，腰麻）
　　最近几年已有一些文献^[14-17]报道CP用于腰麻，并多来自于美国华盛顿西雅图Virgina Mason医学中心。尤其适合于门诊短时手术。由于利多卡因腰麻有较多的发生短暂的神经症状（TNS）, Kouri 等选取8例志愿者进行腰麻观察，每位志愿者均接受两次腰麻，分别为40mg 2%的利多卡因和40mg 2%CP，通过针刺觉，对经皮电刺激和止血带的耐受程度和离院时间等方面的评价，显示CP的药效与利多卡因相似，阻滞上平面分别为T8_(5～11)和T8_(6～12)，P=0.8183)。止血带耐受时间分别为46±6min和38±24min，P=0.4897)。CP感觉恢复较快(103±13min vs 126±16min,P=0.0045)，适合离院时间更快(104±12min vs 134±14min,P=0.0007)。用利多卡因后有7例发生了轻到中等的短暂性神经综合症（transient neurologic symptoms，TNS），而CP用后没有发生。因此作者认为，CP在预期的时间里可获得可靠的感觉和运动阻滞和极小的副作用而应首选用于门诊脊麻。
　　在同期上述作者完成了CP 40mg中加或不加芬太尼20μg的脊麻观察，均显示了完善的麻醉阻滞效果。含芬太尼组最高阻滞平面平均T5_(3～7),无芬太尼为T9_(T4～L1)(P=0.005)。前者阻滞回到L1的时间为78±7min，后者为53±19min(P=0.02)。止血带耐受时间前者为51±8min，后者为34±14min(P=0.02)。阻滞完全消退时间前者为104±7min，后者为95±9min(P=0.02)。所有接受芬太尼者均发生了瘙痒但无需药物治疗，均无TNS。作者认为CP脊麻起效快，效果确实, 添加芬太尼延长麻醉消退到L1段和止血带耐受时间而基本不影响整个阻滞时间。同时Simth等发现，CP脊麻加入肾上腺素后18例中有11例抱怨有模糊的、非特异的、类似流感的症状，而建议不宜添加肾上腺素。
　　Na等人^[18]测定不加糖的单纯2%或3% CP注射液的比重大于脑脊液（2%的利多卡因低于脑脊液），但其pH仍<4.0, 通过加入0.25～0.33ml/10ml的碳酸氢钠即可使pH>7.0。Warren等人^[15]在8例自愿者均行2次脊麻，一次为2% CP2ml,另一次为2% CP 2ml+10%葡萄糖0.25ml。结果显示加入葡萄糖并不改变脊麻特征，只是增加膀胱功能减退，而认为CP脊麻没有必要加入葡萄糖。

五、静脉注射抑制气管插管反应
　　Durrani等^[19]将35例病人随机分为盐水对照组、利多卡因1.5mg•kg^-1组和无防腐剂的CP 4.5mg•kg^-1组，在气管插管前45s静注。结果，氯普鲁卡因降低气管插管时血压升高心率加快的反应明显大于利多卡因组和对照组，插管后0.5s和1min收缩压CP组与利多卡因组相比P<0.05，而舒张压和平均压在观察时间内（插管5min）均低于利多卡因组和对照组（P<0.05）。CP和利多卡因均抑制气管插管时的肾上腺素和去甲肾上腺素上升。插管后0.5、1、1.5min去甲肾上腺素血浆浓度和插管后0.5min肾上腺素血浆浓度，CP组比对照组和利多卡因组低（P<0.05）。CP血浆可测浓度仅限于插管后2min之内。同时显示CP无诸如循环不稳、静脉刺激等副作用。表明CP用于抑制气管插管反应优于利多卡因。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

六、局部静脉麻醉
　　Marsch等^[20]在150例病人用随机、双盲、前瞻性的比较了0.5%和1.0%的CP局部静脉麻醉，均给40ml。麻醉起效时间0.5%组为13±1min, 1%组为11±1min(P=0.0006)。放开止血带后，局麻药毒性全身症状0.5%有6例，1%组有28例(P<0.0001)。结论是1% CP镇痛起效早和改善远端止血带耐受，但应考量这可能会4倍增加全身局麻药的毒性症状。

七、全身麻醉
　　国内陈昕等人^[22]报道40例病人均分CP和普鲁卡因组静脉全麻，均用10%葡萄糖稀释成1%浓度600ml，内含琥珀胆碱400mg、芬太尼0.3mg。在咪唑安定5mg、丙泊酚2.5mg•kg^-1、芬太尼5μg•kg^-1、琥珀胆碱1.5mg•kg^-1诱导气管插管后，用配制好的1% CP或1%普鲁卡因复合液静脉点滴维持麻醉，术中麻醉浅时追加丙泊酚50mg。手术结束前5min停药。结果1% CP停药后5±2.7min苏醒拔管，1%普鲁卡因停药后13±2.4min苏醒拔管，苏醒期均无躁动。麻醉期间血压、心率平稳，两组追加丙泊酚量相当。

八、术后镇痛
　　CP作术后镇痛报道不多。由于其代谢快、毒性低，我科在剖宫产硬膜外麻醉后如需镇痛也首选1% CP。我们与友谊医院联合研究^[23]结果显示：剖宫产后用1%浓度即可；子宫全切术后用1%或1.2%均可，但1.2%浓度更好；下肢骨科较大手术，用1%浓度VAS仍在31～60mm之间，有近一半的人要补充硬膜外吗啡1mg；用1.2%浓度VAS在8～25mm之间，镇痛效果明显改善（P<0.01），1.2%浓度+2μg•ml^-1芬太尼则使VAS在4～7水平。镇痛期间下肢运动神经无明显阻滞。Bramge评级均为0。
　　陈玉培等^[24]在子宫全切术后用1% CP分别用6μg•ml^-1、9μg•ml^-1、10.5μg•ml^-1、12μg•ml^-1不同浓度的丁丙诺啡病人自控镇痛。结果显示1% CP用10.5μg•ml^-1的丁丙诺啡安全有效。

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