--关于麻醉专业“亚学科”设置模式的思考<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

邓小明  李文献

第二军医大学附属长海医院麻醉科(200433)

　　从卫生部1989年12号文件确立麻醉学科为临床医学二级学科以来，我国的麻醉学事业走过了飞速发展的15年。相对于现代麻醉150年的发展史，15年仅仅是弹指一挥间，但一个充满朝气、奋发向上的学科架构已呈现在新一代麻醉工作者面前。可以毫不夸张地讲，发展中的麻醉学是现代临床医学中一个最具活力的学科之一。
　　首先，在大型综合性医院，作为现代麻醉学职能集中体现的麻醉科已成为规模最大的临床科室。科室人员众多，高端设备云集，工作场所现代，相关科室医务人员往来频繁，麻醉科由过去制约医院发展的“瓶颈”一改为疏通医院周转的“绿色通道”，其强大的围手术期救治能力更使这条通道不断加速发展。第二，麻醉科拥有一支相对于其他传统临床科室更具活力的专业队伍。由于历史原因，麻醉科老一辈专家相对少于其他传统临床学科，人才断层更为明显，一批中青年专家更早地肩负起引领学科发展的重任。他们大多40多岁，经历过正规的医学本科以及硕士与博士研究生教育，许多人具有在医学发达国家学习或工作的经历，敬业精神强，学术思维活跃，通过自己扎实的临床基本功和科研能力使所在科室短期内显著缩小了与其它传统临床学科的相对差距。而在这批年轻专家的背后是一批更具活力的医师群体，一大批经过我国正规医学专业教育后走上工作岗位的年轻人正在成为夯实麻醉学科持续发展的坚强动力。第三，麻醉科医师在不少大型综合性医院已成为部分意义上的“全科医师”，从最基本的深静脉穿刺，到全天候的危重病人救治，可以说现代化医院的每一个角落无不活跃着麻醉医师忙碌的身影。
　　一个最为活跃的学科自然也就不断酝酿着变化或者变革，如何能使一个充满活力但羽翼未丰或者尚有许多不健全之处的年轻学科快速而健康地发展呢？许多专家指出，通过麻醉学各分支学科也就是亚学科（division）的建设来丰富麻醉学作为二级学科的内涵。其措施包括借鉴世界上成熟的麻醉住院医师培训制度，建立规范化的麻醉医师培训基地或者利用目前综合性医院之间各麻醉科的联合实施正规化毕业后教育，使我国的麻醉医师真正具有各麻醉分支学科的知识和技能，从制度上保证麻醉医师的专业素质，从而彻底改变我们目前仍然是“二级学科桂冠，三级学科状态”的现状，实质性地缩小我国麻醉学科与发达国家的巨大差距。目前北京、上海、成都等地的麻醉界都已在此方面迈开了脚步。
　　然而，在学科规模不断扩张、内涵逐渐丰富的同时，麻醉专业人员内部在关于如何发展麻醉学亚学科的问题上也出现了不同的声音。一种观点认为，麻醉学既然是二级学科，就应如同外科学、内科学等二级学科一样，从科室建制上分为心脏麻醉科、血管麻醉科、神经外科麻醉科、微创麻醉科等三级临床科室。比较令人担心的是，有些医院为了管理上的方便，将部分专科麻醉医师“承包”给了相关的外科，造成了事实上外科管理麻醉医师的局面。更加令人遗憾的是，这种事实上的学科倒退现象居然发生在本应为麻醉学科发展做出表率作用的个别大型综合性医院中。在学科发展处于为更上层楼的关键时刻，这些不和谐声音值得每一个麻醉从业者慎重思考。

一、羽翼未丰，尚待发展
　　从20世纪50年代初尚德延、吴珏、谢荣等老一辈麻醉工作者从事麻醉学教育和临床实践以来，经过麻醉从业人员的不懈努力，我国的麻醉学专业从无到有，走过了一条充满艰辛、但不断前进的辉煌之路。1979年中华医学会麻醉学会的成立；卫生部1989年12号文件把麻醉学科列入临床医学二级学科；上世纪80年代末始徐州医学院、昆明医学院、第二军医大学等相继开设麻醉学专业并招收麻醉学本科生；2004年麻醉学相关内容正式列入我国临床医学本科专业教育体系。这些里程碑事件无不包含着老一代麻醉学家殚精竭虑、铢积寸累的艰辛。不可否认，无论是学科规模、学科内涵还是学科地位都与15年前不可同日而语。但是就我国麻醉学现状而言，与国际先进水平的差距还相当之大。
　　我国麻醉学的差距主要体现在：①麻醉科的工作领域在多数地区或单位仍不能符合学科的要求，其中构成麻醉学科重要架构的危急医学、疼痛治疗两大领域几年来有停滞不前甚至倒退的趋势；②从人才结构、专业技术、研究方向以及学术水平等方面综合评估，除专科医院外，至今未能形成稳定的分支学科，“全而不精”依然是目前各级麻醉医师培养以及麻醉学科建设所亟待解决的问题；③麻醉信息管理系统基本空白，缺乏对于麻醉不良事件的及时反馈和对麻醉质量的客观评价，也因此造成了不同地域、不同单位间麻醉质量的良莠不齐；④除少数医院外，大部分基层医院的临床麻醉重点尚未转入到对人体生理机能的监测、调节与控制上，麻醉管理的目标仍停留在某些临床指标的阶段性满意而并非从患者整体恢复的角度来管理病人；⑤从事ICU及疼痛诊疗的医师缺乏资格培训与认证，对重危病人及慢性疼痛疾患的诊治徘徊不前，能否从根本上改变“治症”而非“治病”的痼疾依然是实现麻醉医师实现全部角色内涵的巨大挑战；⑥住院医师培训还不够规范，在基层和欠发达地区实施培训规范更为困难；⑦基础研究极为薄弱，现有麻醉科实验室的整体实验能力和研究水平与国际领先水平相距甚远，能在国家权威杂志上发表的论文较少，而被SCI收录或在国际重要期刊发表者更是寥若晨星，创新性的国家级研究成果基本空白。
　　面对巨大的差距，思考老一代麻醉工作者的期望，我们必须认识到，麻醉学仍然羽翼未丰，学科内涵尚待发展。只有保持清醒，戒骄戒躁，齐心协力，才能续写老一代的辉煌。

二、合则兴，分则衰
　　麻醉学为什么能得到目前二级学科的地位，其中重要的一点在于其专业知识涵盖内容的广阔，也就是其“全”。这一“全”，临床上具体的体现就是麻醉医师的综合素质，其前提就是一个综合素质全面的麻醉医师经过了麻醉各个亚学科的全面锤炼。我们不能想象，如果把现在初具雏形的麻醉科改成一个个相对独立的三级科室如心胸外科麻醉科、整形外科麻醉科、神经外科麻醉科等后，在麻醉从业人员仍然相对不足的今天，如何才能培养一名理论知识与临床技能全面的麻醉医师？而一名“偏科”的麻醉医师又如何才能随时应对麻醉过程中的突发事件，进而保证一个亚学科的健康、稳定发展？如果说“分”的初衷是发展，那就应该思考我国的一句老话：合则兴，分则衰。
　　从国内现有医院的实际情况看，专科医院绝对不可能培养出一名比较全面的麻醉医师，该院麻醉医师的综合临床能力肯定远远地低于综合性大医院的同级医师。
　　需要思考的是，在亚学科已经发展到一定规模的某些综合性医院，究竟采取怎样的发展模式才能促进各亚学科的均衡发展。如果说这里提到的医院走其他三级学科发展的模式不成立，那么怎样才能避免国内其他医院走同样的弯路？这可能是目前新一代的麻醉学科带头人和医疗行政部门不能回避的问题。

三、舍小就大，不辞麻醉学发展道义
　　目前在我国从事心脏外科、神经外科以及妇产科等麻醉的麻醉专科医师已具有一定的规模，在专业方面独立性较强，包括有稳定而具规模的患者群体、具备有专业特色的临床技能、出版有特色鲜明的专科论著并已开始有专科特色的学术交流，加上新一代专科麻醉带头人的崛起，客观上形成了一支相对独立的团队。但正如上文所提出的，由于麻醉工作的特殊性，任何一名优秀的专科麻醉医师只有在经过全方位麻醉专科训练的基础上方能应对随时可能出现的惊险场面，一个没有其他专科麻醉基础的医师直接从事神经外科或者心脏外科麻醉，其后果是难以想象的。
　　不能否认，目前有一些年轻的麻醉学亚专科从业者从自身的利益出发，主张独立成为具有自主权的三级临床学科，如果是为了学科发展尚值得商榷，但如果是从个人利益出发，还是应舍小就大，不辞麻醉学发展道义，利用自己丰富的专科麻醉经验，帮助其他麻醉亚学科取得均衡发展。

四、制度保障，成就学科发展
　　如何保证我国的麻醉学事业沿着一条健康的道路持续发展，也许应该从行政制度上加以保证。中华医学会麻醉学会应采取积极的措施：①制定学科建制的规范性纲领，报送卫生部相应机构，通过卫生行政部门的约束，保证麻醉学二级学科的完整性；②制定关于麻醉亚学科发展的具体规划，成为引领学科发展的规范化指南，使麻醉从业人员具有明确的学科发展战略；③在相关学术会议上，并通过不同形式进行宣教，使学科带头人树立牢固的“大麻醉”意识；④利用国内权威的麻醉专业期刊介绍国外已经成熟的麻醉学科运行体制和亚学科发展模式，以开拓广大麻醉从业人员的视野，确立学科发展的信心。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />