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肝脏移植术麻醉的几个问题^（节选）

李士通

上海交通大学附属第一人民医院

血管活性药物和正性肌力药物的使用

　　在肝脏移植手术的不同时期，血流动力学可能发生剧烈变化，通常表现为血压明显下降，伴有心率改变。如果进行持续心输出量监测，还会发现心排血量和心输出量的明显下降。这种血流动力学的剧烈变化尤其在下腔静脉阻断和开放时最明显。在下腔静脉阻断时，低血压的原因主要是低血容量，心脏前负荷减少；在下腔静脉开放时，除了心脏前负荷骤然增加外，还有来自下半身的淤血中含有的高浓度Ｋ^＋、Ｈ^＋、乳酸等化学物质以及来自于供体肝脏的血管活性物质对心肌收缩力的抑制作用。当体循环发生明显低血压，可以采取的措施主要有：

　　1）快速输血输液，补充循环血量，改善前负荷；

　　2）使用血管活性药物或者正性肌力药物

　　3）纠正酸碱（绝大多数是酸中毒，可以是代谢性和/或呼吸性）和电解质平衡紊乱（包括最常见的低钙、低钠、高钾或低钾等）。

　　在肝移植麻醉中最常使用的血管活性药物和正性肌力药物有：

　　1）多巴胺

　　尽管文献中对多巴胺的应用多有争论，但是在临床麻醉中，小剂量（〈4ug/kg/min）还是经常应用的。在此剂量下，多巴胺主要作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改善肾脏血供。或可起到保护或者改善肾功能的作用。大剂量的多巴胺药理作用复杂，与其他药物相比并无优点，在临床麻醉中已经很少使用。

　　另外在下腔静脉开放后，中心静脉压往往较高，有时可以达到25mmHg以上，可能影响肝脏的静脉回流。此时的处理常比较棘手，因为如果使用扩血管药物则动脉压难以维持，而利尿药也难以在短时间起效。这时可以尝试使用多巴胺。

　　2）苯肾上腺素（去氧肾上腺素）

　　苯肾上腺素是单纯α受体激动剂。苯肾上腺素的药理作用主要是收缩小动脉和容量血管，从而提高动脉血压、增加回心血量，维持重要生命脏器的血供。在下腔静脉阻断时，使用苯肾上腺素往往具有良好的效果。

　　3）去甲肾上腺素

　　去甲肾上腺素是α、β受体激动剂，但是在临床剂量时，对α受体的激动作用远大于对β受体的激动作用。当门静脉、下腔静脉开放时，来自下半身的代谢产物、血管活性物质产生心肌抑制作用，此时使用苯肾上腺素有时血流动力学难以维持。而去甲肾上腺素除了收缩血管还具有正性肌力作用，常有较好的效果。

　　在肝移植麻醉中，通常单次静脉注射苯肾上腺素或去甲肾上腺素。一般当酸碱、电解质平衡紊乱得到纠正，心脏前负荷调节到比较合适的水平后，不需要使用血管活性药物即可维持血流动力学的稳定。但是对于那些术前即有明显心肺功能异常、严重内环境紊乱的病人，下腔静脉开放后的低血压可能维持较长时间，此时可以选用持续推注苯肾上腺素或者去甲肾上腺素，但是一般不推荐使用大剂量多巴胺持续应用。

围肝移植期肺保护进展^（节选）<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

王天龙

北京大学人民医院麻醉科，北京 100044

　　围肝移植期发生的肺损害，与晚期肝硬化病人潜在的肺功能异常、围肝移植期的容量管理策略不当、由于内脏及移植肝脏缺血/再灌注损伤诱发的肺炎性损伤以及由于异源性血液制品输入所致的类过过敏介质释放等因素有关。围肝移植期通过合理补充容量、适当给予血管活性药物综合管理，维持DO2大于1000ml/min和平均动脉压力超过70mm Hg，以防止由于内脏缺血诱发内毒素迁移性的肺炎性损伤（渗透性）和容量过负荷性肺静水压型肺水肿；同时通过积极给予抗炎药物以抑制不期而至的炎性反应诱发的渗透性肺水肿发生；预防性使用抗过敏药物，可以防止致类过敏介质介导的肺通透性增高性肺水肿；基于肝－肺综合症的机制以及对渗透性和或静水压型肺水肿的预防，预防性使用PE E P可以有效治疗低氧血症、降低肺内分流以及防止肺间质液体驻留；通过上述措施达到防止肺损害的发生，降低术后肺部并发症以及缩短病人的带机时间以及ICU驻留时间，改善病人的预后和转归。

围术期体液治疗^（节选）

黄文起

中山大学附属第一医院，广州 510080

　　麻醉手术期间液体处理

　　麻醉手术期间的液体治疗应有针对性，分别处理才可能达到较为有效治疗效果。针对前述人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体治疗可针对性分成两部分：①围术期生理需要；②麻醉手术期间失血和血管扩张补充量。

　　围术期生理需要可按照麻醉手术期间的液体变化结果调整。围术期生理需要量包括 ① 每日正常基础生理需要量；70kg病人，每日正常基础生理需要量为：100 ml/kg×10kg+50 ml/kg×10kg+25ml/kg×50kg＝2750ml，每小时补充速度：约为110ml/h，（4m l/k g/h×10kg+2 ml/kg/h×10kg+1 ml/kg/h×50kg）。围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。② 麻醉术前禁食后液体缺少量。70kg病人，禁食8小时，则围术期麻醉术前禁食后液体缺少量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×（8小时禁食）＝880ml。③ 麻醉手术前病人存在非正常的体液扔失。④ 麻醉手术期间体液在体内再分布额外体液再分别需要量应视手术创伤大小。70kg病人，中等创伤手术，其额外体液需要量（按中等创伤手术计算），70kg×4ml/kg＝280ml。

　　麻醉手术期间除失血导致血容量减少外，麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物、麻醉方法（连续性硬脊膜外阻滞麻醉、腰麻、硬膜外联合麻醉和全身麻醉等）也明显产生血管扩张，导致有效血容量减少。身体血容量需要维持在原有正常范围，这部分血容量的补充主要依靠胶体，如羟乙基淀粉等。因为血容量补充部分若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致补液引起的其它副作用，如肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。

外科病人术前呼吸功能评估^（节选）

薛张纲

复旦大学附属中山医院麻醉科，上海 200032

　　对于COPD患者来说一定要进行良好的术前评估，制定严密的围术期治疗方案，最大程度的减少围术期肺部并发症的产生。

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　　术前评估

　　合并COPD的患者术后发生呼吸衰竭的机会较普通人为高，伴有中重度呼吸功能不全行开胸或上腹部手术的患者，较普通人群有着较高的并发症率和病死率。因而准确呼吸功能评估，有助于决定患者的手术指征，便于制定合理的围术期治疗方案，降低并发症率和病死率。

　　对呼吸功能评估应从询问病史开始，对于那些中青年患者平时运动耐量良好，比如，一次登楼＞4个楼面，或垂直高度＞14米，可以不作任何呼吸系统的相关检查，而胜任各类手术。

　　对于老年患者和出现运动耐量明显下降如登楼垂直高度＜12米的患者，则应考虑进行肺功能检查。

　　肺能检查包括三个方面

　　1. 通气力学的评估（静态肺功能）：主要通过体积描记仪进行；

　　2. 肺实质功能的评估：包括血气分析，一氧化碳弥散率（DLCO）测定和肺通气－灌流扫描检查；

　　3. 心肺联合功能（储备功能）的评估：运动试验。

　　以往过多强调了静态肺功能的作用，但事实上上述呼吸功能评估的三个方面彼此不可相互替代，故应作综合考虑。

限制性呼吸功能障碍病人的麻醉管理^（节选）

张宏

北京解放军总医院 麻醉手术中心

　　麻醉管理

　　1.麻醉方法的选择：根据手术需要，尽可能选择对呼吸功能影响小的麻醉方法。

　　硬膜外麻醉对呼吸的影响取决于阻滞平面的高低和局麻药的浓度，用低浓度的麻醉药，阻滞平面控制在T8以下，对呼吸功能影响不大，另外，应慎用麻醉性镇痛药作外辅助药。

　　全身麻醉对呼吸功能的影响，除基础肺功能状态外，主要因麻醉性镇痛药的呼吸抑制、静脉麻醉药的中枢抑制以及肌松药的残余作用等所致。

　　2.术中监测：强调脉搏氧饱和度、呼吸终末CO₂、动脉血气的连续动态监测，必要时加强肌松剂的监测。

　　3.保护性通气措施：限制性肺病患者，因其肺的顺应性低，需较高的压力膨胀肺，所以在全麻正压通气的过程中，多伴有较高的气道峰压，用小潮气量快频率机械通气方式，可减少气压伤，但增加肺不张的发生率，应用PEEP可以增加FRC，促进氧合，在一定压力范围里，既不增加气压伤又不会大幅度的影响循环功能，应该是值得选择的机械通气模式。

　　4.术后肺功能的变化主要表现为限制性损害，此种损害主要来源于腹内容物的挤压，妨碍膈肌正常运动，有资料表明：非腹腔镜上腹部手术所致限制性损伤程度最甚，这无疑增加了限制性肺病患者呼吸功能障碍的程度，因此，对此类患者应严格掌握术后拔管指征，实施有效的镇痛措施，鼓励咳痰，减少术后肺部并发症；必要时呼吸支持。

麻醉深度及其监测?如何改进我们的麻醉？^（节选）

于布为

上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科，上海 200025

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　　通常在使用麻醉药物后发病。一般认为：局部麻醉药对M H敏感人群是安全的，酰胺类及脂类局部麻醉药也不激发对M H敏感的猪发病。静脉麻醉药基本安全。除N20外，所有的吸入药、去极化肌松药司可林均属危险性药物，但非去极化肌松药卡肌宁、万可松、潘龙、阿端等相对安全。也有人认为钾盐可激发恶性高热。箭毒、吩噻嗪类药物是否引发高热尚有争议，一些抗菌素、抗组织胺药、解热药、血管活性药、阿片类等亦属安全。

　　目前常用对MH的测定方法有：氟烷、咖啡因收缩试验（概念简单，操作容易）、氟烷+咖啡因收缩试验。一些新的方法也在产生，但多不成熟，特异性也差。如：测定M H敏感者肌细胞内的无机磷、磷酸肌酸、细胞内钙离子等；测定离体肌肉在氟烷内浸泡后，其内的三磷酸腺苷；低张力性红细胞溶解试验；肌酸磷酸激酶；腺苷酸激活酶等。

　　如发生恶性高热应立即停止吸入麻醉药及司可林的使用，大流量纯氧过度通气，准备治疗药物。更换回路及CO₂吸收罐，或高流量氧气冲洗回路。降温及纠正酸中毒。同时给与特效药物丹曲林（Dantrolene），初剂量2.5mg/kg，最大可达10mg/kg，根据病情可用到更大，因为丹曲林的出现，如抢救处理及时，从理论上讲恶性高热的死亡率可降到零。急性期过后，我们常要注意几个问题。急性期之后的问题和管理：1、MH复发，多数好治疗，少数难控制。一般在数日内体温均可波动，也可在急性发作后数小时内复发。2、出现DIC，原因为休克后凝血因子Ⅷ（促凝血酶原激酶原）的释放和细胞膜破坏后的细胞内容物外溢所造成。3、高热后肌红蛋白尿性肾功能衰竭等。

　　因此，恶性高热是一种罕见但凶险的麻醉科疾病，因其凶险，须让我们高度重视。随着特异性治疗药物丹曲林的出现，恶性高热的死亡率已大大降低。

椎管内麻醉并发症^（节选）

王俊科

中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001

　　1997年，Auroy历时5个月，调查了103730例区行域阻滞麻醉的病人（腰麻40640例，硬膜外麻醉30413例），其中有29例发生心跳骤停，发生于脊麻26例，发生于硬膜外麻醉3例。发生神经并发症（根性病变、马尾综合征、瘫痪）34例，其发生率为0.047％。他们发现腰麻后发生心跳停止和神经系统并发症的放生率明显高于其他麻醉方法。共有34例发生了神经系统并发症，其中19例3个月内彻底恢复。注射局麻药后抽搐的发生率为0.022％，死亡发生率为0.007％。Scott回顾了英国1990和1991两年内467491例产妇，108133例接受硬膜外麻醉，14856例接受腰麻，22％患者接受了术后镇痛，50％的剖宫产是在硬膜外和腰麻下完成的，有128例出现并发症，46例为神经并发症，26例阻滞平面过高，21例头痛，8例尿潴留，2例心跳骤停，1例死亡。国内1990年以来的文献报道的40余万例椎管内麻醉，发生各种并发症2684例，分布如图：

　　其中以严重低血压、局麻药中毒、穿破硬膜、呼吸抑制和神经损伤引起的感觉运动障碍的发生比例较高。但这些结果不应该让我们对椎管内麻醉感到恐惧，任何麻醉都有其潜在的并发症风险。