米勒近照
        

             罗纳德米勒，医学博士（美国加州大学麻醉与围手术医学科主任）

    在本次全国麻醉年会上,选择性肌松药拮抗剂sugammadex因其独特的作用机制、迅速而安全的逆转神经肌肉阻滞效果和一些“初现端倪”的新优点,成为与会专家关注的热点之一。米勒认为,该药可能带来肌松药临床使用的革命性变化。

    米勒首先针对残余肌松提出了一系列的问题，1.患者进入麻醉恢复室时是否存在肌松残余作用？2.如何确定肌松残余作用已经被完全拮抗？3.在颤搐反应出现前是否应当给与新斯的明？4。新斯的明拮抗失败该怎么办？他介绍影响拮抗试验敏感性的因素是刺激强度和刺激时间。而且临床存在四个成串刺激正常而仍存在肌力严重不足的情况。

    接下来米勒谈到肌松作用的拮抗与麻醉风险。869483患者入选研究了术后24小时死亡或者持续昏迷状态者，术后拮抗肌松能够降低麻醉风险。而麻醉恢复室内发生严重呼吸事件的原因：残余肌松作用、阿片药物的残余作用、急诊手术、长时间手术和腹部手术。米勒认为产科快速序贯诱导病例资料提示我们应该对麻醉恢复阶段更为重视：即拔管后和转运到恢复室的过程。

    针对目前的临床现实，米勒提出了3个尖锐的观点：1.围术期最危险的时间并非诱导期或恢复室。2.最危险的时间段是麻醉结束后到进入恢复室15分钟内。3.使用新斯的明拮抗深度肌松并且拔管是很大风险。

    针对残余肌松作用的问题，米勒认为尽管目前临床上多使用中时效肌松药，并且用新斯的明加以拮抗，但术后残余肌松的存在非常令人担忧。新斯的明存在的问题--深度神经肌肉阻滞时效果不佳、心律失常--心动过速或心动过缓。需要联合使用两种强效的心血管药物。然而40年来一直寻找新的拮抗药却没有成功。

    然后米勒开始介绍新的肌松拮抗药sugammadex。提出证据表明静脉注射4mg/kg sugammadex拮抗罗库溴铵肌松作用比腾喜隆+阿托品以及新斯的明+格隆溴铵更快更好。

Sugammadex通过包裹维库溴铵和罗库溴铵分子逆转其肌松效果,它具有其他肌松药拮抗剂所不具备的特性:即可以在给予肌松药短时间内迅速发挥拮抗作用。

Sugammadex逆转神经肌肉阻滞迅速而安全。加拿大学者报告,较安慰剂与新斯的明,Sugammadex可快速(3 min)逆转任何程度罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞,且无任何不良反应发生。Sugammadex逆转浅神经肌肉阻滞的最佳剂量为2~4 mg/kg,逆转深度神经肌肉阻滞的最佳剂量为8~12 mg/kg。

目前的肌松拮抗剂不能逆转深度神经肌肉阻滞,且存在很多副作用。研究者对评估sugammadex逆转罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞安全性和效果的随机对照研究(RCT)进行了系统回顾和荟萃分析。结果显示,浅神经肌肉阻滞给予sugammadex≥2~4 mg/kg,深度神经肌肉阻滞给予sugammadex≥8~12 mg/kg,可缩短患者的恢复时间(平均≤3 min)。 有2项RCT比较了sugammadex与新斯的明的拮抗效果,结果显示,给予sugammadex 2 mg/kg逆转浅神经肌肉阻滞较新斯的明快16 min(P<0.0001),给予sugammadex 4 mg/kg逆转深度神经肌肉阻滞较新斯的明快47 min(P<0.0001)。 所有研究均未观察到sugammadex相关不良反应发生。

    米勒针对产科快速序贯诱导病例资料的提示思考：是否可以用罗库溴铵与sugammadex联合使用是否可以代替司克林？肌松监测是否应当作为术中的常规监测？米勒认为随着新的药物的不断出现，正在改变着我们的临床思维，也促使我们思考如何最优化最安全化我们的麻醉。
 

                                                                  文章来自：瑞金麻醉论坛