应北京医学会麻醉专业委员会的邀请，美国几位世界顶极的教授Ronald Miller, Adrian Gelb, Joel Kaplan利用来中国出席中华医学会麻醉学分会2009全国麻醉年会之际，分别在北京协和医院、北京朝阳医院和北京阜外医院做了三场精彩的学术讲座。

        Ronald Miller教授2009年9月8日在北京协和医院给我们带来了关于输血并发症和人造血液等方面的最新进展。

        随着检测方法的改进，输血引起感染的发生率在逐年降低。人们对其他一些输血并发症的认识在逐渐加深。输血引起的急性肺损伤是输血相关死亡的首要原因，新鲜冰冻血浆是主要危险因素。由于受血者核对和血样核对错误引起的溶血反应也是输血并发症之一。输血小板后6小时内发热，在排除急性肺损伤后，可认为是血小板引起的菌血症。这与在美国血小板是常规室温保存有关。 

        输血指征的掌握不能单纯根据血红蛋白数值，应以保证患者氧合为目标。多项研究证明，长期存放的血液携氧能力下降，患者转归比使用新鲜血液者差。人工合成的氧气携带物如人造血红蛋白具有不引起感染、不需交叉配血、容易储存等优点，在少数国家已有使用。但大样本的研究发现，人造氧气携带物可增加心肌梗死和死亡的风险；还有肾脏损害和导致肺动脉压力升高的风险。因此，人造血液尚不能安全用于临床。

        Adrian Gelb教授2009年8月31日在北京朝阳医院就“麻醉深度监测－150年来我们都知道了什么”为题，深入浅出地进行了探讨。

        术中知晓的发生率已经基本明确。世界范围内在0.1%-0.2%。在中国的最新大样本调查为0.41%( Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 873–882)。

        关于如何判断麻醉深度，传统的的方法，如：指令反应、体动、睫毛反射、MAC和血流动力学反应都不可靠。

        用脑功能监测的方法，目前有2篇大样本的前瞻性、随机、多中心研究报道，术中应用BIS监测可以明显降低术中知晓的发生（Lancet 2004;363:1757-63；Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:20-6）。但是美国圣路易斯华盛顿大学的研究发现，用BIS监测与用呼气末麻醉药浓度(ETAG)监测(MAC 0.7-1.3)在预防术中知晓方面没有差别，不提倡用BIS常规监测（N Engl J Med 2008;358:1097-108 ）。

        Gelb教授的评论认为华盛顿大学的研究在限定ETAG的上下限方面有缺陷。知晓病人术中MAC低于0.7，应该剔除。此外他将BIS监测的敏感性与ECG监测做了比较。BIS监测知晓的敏感性为91％；而ECG在监测心肌缺血方面的敏感性II导联仅33％，加上V5导联才80％。但是临床上仍然作为心肌缺血的常规监测方法。

        谈到BIS监测的意义，另一个值得重视的问题是防止麻醉过深。近来一些报道已证实，术中BIS低于45，术后一年的死亡率明显增加。

        2009年9月9日Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia杂志主编Joel Kaplan教授在北京阜外医院作了题目为美国心胸血管麻醉新进展的报告。Kaplan教授从心血管监测、心肌预处理和杂交手术三个方面做了精彩的演讲。

        TEE时代来临！Kaplan教授介绍了在美国一些医院应用不仅在心脏手术，而且慢慢向非心脏手术领域扩展。麻醉医生在术前对某些清醒患者用TEE来帮助诊断，比如在心脏电复律的患者；也在术后对ICU的患者监测血流动力学的稳定性。在某些医院，怀疑存在动脉瘤的患者不再送往放射影像科，不做CT扫描和MRI直接送至手术室，由麻醉医生做最后的诊断。　　

　　一个三维的TEE影像引起了所有在场听者的兴趣，它所采集合成的动态图像如同外科医生直视下的图像。TEE的需要强调的问题是可能分散麻醉医生的注意力。通常TEE操作由一个麻醉医生操作，另一个麻醉医生管理麻醉。操作TEE需要有一年额外的训练，并且需要考取资格证书。

        肺动脉导管（PAC）目前仍作为最佳的测量右心室功能的工具。虽然其应用在美国逐年减少，但仍在危重和/或大量液体丢失的患者应用，如以下情况：严重冠心病或左室功能差，休克伴多器官功能衰竭，肺动脉高压，需要正性肌力药，IABP或LVAD等。所以，TEE和PAC常联合用于危重患者，但并不能相互替代。

        在心排血量监测方面，重点介绍了FloTrac，也称作经外周动脉连续心排血量监测仪。通过动脉波形的分析，简便、微创地连续提供CO和CI，特别提到了它提供的一个新参数——每搏量变异度（SVV），作为前负荷连续监测。美国加州大学圣地亚哥分校的资料比较了心脏术后12小时，间断热稀释法（CO）和连续热稀释法（CCO）测量的心排量与FloTrac显示的CCO相比，其偏差为0.06 L/min，精确度为1.06 L/min。说明FloTrac监测CCO的准确率相当令人满意。但在动脉波形异常的情况下，仍存在一些不足。比如，主动脉返流、IABP（具有双向波峰），还有给予心血管药物后，如：去甲肾上腺素。这时需要等待2-3分以保证系统重新追踪和重新调整。

        美国心脏麻醉用药采用的是小剂量fentanyl 10-20 ug/kg,　吸入麻醉气体浓度< 2MAC,　胸段硬膜外不再使用。

        心肌预处理已悄悄转向吸入麻醉药。它被认为同一氧化氮（NO）一样，具有心肌保护的作用，改善心室功能。吸入麻醉药预处理可应用于所有围手术期，不论是CABG还是OPCAB. 但具体保护机制仍有许多争议。在实际临床中，七氟烷不致心率增快，优于地氟烷，分布和消除快于异氟烷。

        加州大学圣地亚哥分校医学中心，OPCAB的心脏手术约90%。一项新的研究证明CABG对于那些多血管疾病的冠心病患者，手术治疗的死亡率和心肌梗死率比有涂层的支架治疗低。

        杂交手术室的建立使麻醉医生遇到更多问题，需要熟悉更多新环境。杂交手术室毗邻但不是手术室，以供不时之需。

        Edwards公司的两项新产品，可以通过股动脉和胸壁进行经皮主动脉瓣置换术，现已在欧洲应用。相信美国和中国不远的将来也会做到。这就要求麻醉制定更加完美的方案，理解手术操作和对血流动力学影响，以保证高危患者手术完成。

        三场报告后都进行了热烈的提问和讨论。展示了北京麻醉科医师的学术水平和外语水平。