本次年会主题为“ICU患者的安全”，围绕该主题，与会者就目前重症监护治疗中存在的问题和解决方法展开了广泛而充分的讨论，希望通过全球各种力量的合作与努力，使重症患者获得安全、高质治疗。

    重症监护治疗现状

    1999年，美国国立医学研究院（IOM）发表了一篇意义深远的文章，即《人孰能无过：建立更安全的医疗体系》。文章指出，医疗质量与专业知识的提高同等重要。在美国，每年约有4.4～9.8万患者因医疗错误而死亡；医源性死亡比车祸（4.3万）、乳腺癌（4.2万）、艾滋病（1.6万）更常见，已居常见死亡原因的第8位。

    在重症医学领域，每年都有针对重症患者病理生理特点、各项治疗措施对患者预后影响的大量研究，却忽略了整个重症监护过程（包括临床工作方式、文化及职业道德）都可能对患者预后带来巨大影响。

    重症监护病房（ICU）患者的病情常急进、易变，诊断治疗措施都需争分夺秒。因此，患者将面临医护人员反应迟缓而贻误治疗时机或仓促处理而致错误治疗的可能。随着重症医疗资源供给与需求间差距不断加大，这种现象亦会变得更加严重。

    为改善上述状况，今年，ESICM倡导全球重症医学界、政界、企业界及患方代表，共同签署了《维也纳宣言》，宣誓将竭尽全力改善重症救治质量。作为中国代表的中国病理生理学会危重病医学专业委员会也签署了该宣言。

    重症监护常见错误

    ESICM健康服务研究部门在“医疗事故评价（SEE）研究”中，对全球205个ICU的异常事件发生率进行了横断面调查。结果显示，在每100个患者天（patientdays）中，平均发生39种严重事件，其中包括给药错误（136例），非计划性移动或不恰当地中断线路、导管及排水管道（158例），仪器失灵（112例），人工气道脱落、阻塞或漏气（47例）及不恰当地报警关闭（17例）。

    2009年进行的SEE-2研究显示，在每100个患者天中，将有74.5次错误性肠外给药事件发生，其中3/4由疏忽所致，1%的研究对象遭受永久性伤害或死亡。

    在ICU的实际工作中，真实错误发生情况可能较上述报道更严重，如机械通气患者潮气量选择不恰当，脓毒症休克患者未及时使用抗生素等。

    改善ICU工作安排及流程

    ICU的安全评估可分两类，即组织结构和治疗过程。

    组织结构 在此方面，与患者预后相关性最强的是医务工作者工作量。研究证实，在食道切除术后，患者/护士比例与医院感染、给药错误及并发症相关，因此为ICU配备足够工作人员非常重要。

    治疗过程 与患者预后相关的因素是医疗团队及其间的协作关系，这些因素因难以定量而易被忽略。

    勃朗（Blanc）和肖费勒（Schaufeli）的研究显示，上述因素与医院感染发生率密切相关。其中，医护协作最重要，患者信息在不同医护人员间及时、准确交接亦非常重要；此外，护士是否处于良好工作状态、临床药师或护士在ICU药物不良反应干预中的作用等因素亦不容忽视。

    ICU的错误大多可归咎于医师与护士间交流与沟通不畅。只要充分认识到上述问题，调整及优化工作安排及流程，则可能降低错误发生率或使错误最小化，最终提高ICU的临床质量和经济效益。

    未来挑战

    在过去200多年间，医学取得了巨大进展。麻醉征服了疼痛，抗生素可与感染性疾病抗衡，我们对疾病病理生理基础的理解日益深入。尽管已获诸多成就，但我们对各种医疗服务本身对患者预后的影响却知之甚少。因此流行病学调查显示，医疗错误是导致患者死亡的重要原因不足为奇。

    在充分认识该问题的基础上，改善工作方式、环境和安全意识，将会提高重症监护治疗的质量并最终改善患者预后。

    降钙素原的应用进展

    四川大学华西医院重症医学科 康焰

    科伦提（Kolenti）总结了生物学标记物在呼吸机相关肺炎（VAP）的诊断、治疗及预后评估中的作用，其中最主要的进展为降钙素原（PCT）相关研究。

    PCT诊断敏感性与特异性高

    生物学标记物的使用目的包括早期诊断感染者和尽早停止抗生素使用。前者是为快速识别真正感染者，以更早、更准确地开始初始抗生素治疗；后者是为减少非必要的抗生素使用（包括缩短抗生素疗程和尽早改为单药治疗）。

    在各种用于细菌感染诊断的生物学标记物中，PCT有较高的敏感性和特异性。一项评估PCT和C反应蛋白（CRP）诊断细菌感染效果的研究显示，PCT的敏感性和特异性分别为88%[95%可信区间（CI）：80%～93%]和81%（95%CI：67%～90%），而CRP则分别为75%（95%CI：63%～84%）和67%（95%CI：56%～77%）。

    由于PCT水平在严重创伤、外科手术、烧伤和心源性休克等一些非感染情况下亦升高，而在某些感染中却相反，因此PCT或其它任何生物学标记物都不能作为诊断感染的唯一标准。

    PCT与患者预后密切相关

    查尔斯（Charles）等研究表明，PCT可用于早期识别医院感染（包括VAP和菌血症）患者，PCT显著升高的患者医院感染发生率亦高；脓毒症患者PCT在48～72小时内下降与恰当初始抗生素治疗密切相关，PCT维持不变或升高则提示感染未获控制或患者存在其它并发症。

    吕特（Luyt）和塞利格曼（Seligman）的研究均显示，PCT的动态变化与患者预后密切相关。

    PCT可指导抗生素降阶梯治疗

    2005年，美国胸科学会-美国感染病学会（ATS-IDSA）指南推荐，抗生素降阶梯治疗策略的依据是患者的病原学结果及临床症状。

    斯托尔兹（Stolz）等研究显示，与ATS-IDSA推荐策略相比，根据PCT结果进行抗生素降阶梯治疗可显著缩短VAP患者抗生素使用疗程；ATS-IDSA组与PCT组患者的无抗生素生存日分别为9.5 （1.5-17）和13 （2-21）天，（P=0.038）；两组患者间的无呼吸机日、非ICU治疗日、住院时间及总死亡率等均无显著差异。

    上述结果提示，PCT指导的抗生素降阶梯治疗方案可显著缩短抗生素使用疗程，且未对患者造成不良后果。

    布阿德曼（Bouadma）等进行的另一项大型多中心研究亦得到类似结果。

    研究者们建议，应把PCT的应用纳入到指南中。

    总之，根据PCT对VAP进行早期诊断和调整抗生素使用的研究已获初步成果。但应注意，不能根据单一PCT指标确定临床决策，而应将其与患者临床情况相结合进行综合判断。

                       文章来自：重症医学