骨转移癌痛是影响肿瘤患者生活质量的常见原因

    骨骼是恶性肿瘤最常见的转移和受累部位，有时是转移的唯一部位。各种肿瘤均可以转移到骨骼，国内一组统计资料发现，肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌、是最容易发生骨转移的前5位原发性肿瘤。而我院除痛门诊近1000例癌痛患者中，约50%是肺癌，23%是乳腺癌，其余是其他肿瘤。目前骨转移痛的患者呈增加的趋势，其主要原因是肿瘤治疗技术可以延长患者的生存时间，但肿瘤的发病率却明显增加。其次目前肿瘤从组织学上恶性度高的肿瘤比例增加，容易发生远处转移。另外，医学技术的进步，检出和诊断技术提高。再有骨转移患者的生存时间也延长了。骨转移的部位以中轴骨包括脊柱、骨盆、肋骨最为常见，四肢远心端低发。从转移对骨组织损伤模式可分为溶骨型（70%）、成骨型（10%）及混合型（20%）。其实与患者最为相关的是骨破坏在骨骼的部位和程度，尤其是骨破坏对神经的压迫（放散性疼痛、被动体位）、对躯体稳定性的影响（活动性疼痛）。这些患者疼痛发生率50-90%，疼痛一般多很严重，持续存在间断加重，有些会因日常活动而加重，疼痛一般夜间比白天重，患者夜眠差，精神压力大，在早期为焦虑，最终出现抑郁表现。

骨转移癌痛诊治应该强调一个早字

    在临床上患者常常在骨破坏较严重，疼痛难以控制后才接受专科医生的诊治。这是因为患者的专业知识不足，而且恐惧肿瘤复发转移。当疼痛出现时，患者和家属往往采取自服一些止痛药物或按一般的良性慢性疼痛去综合医院的骨科、推拿科、针灸科、理疗科等接受诊治。当疼痛逐渐加重，病情进展后，通过反复CT、核磁、ECT或X线拍片检查发现有骨转移问题，往往已经失去了最佳治疗的时机。因此，如果肿瘤患者出现腰腿疼痛，首先要排除与肿瘤的关系，及时接受骨转移的检查，并且动态观察患者的病情发展，及时到相关的疼痛科。或肿瘤科接受诊治。

    现代影像可以提供形态学诊断和功能性诊断，合理应用可以早期发现骨转移的准确信息。在作影像检查时应该包括：准确的定位、定性、局部和扩散范围的定量评估。MRI显示骨髓和软组织解剖清晰、分辨率高，检出率比X线和骨扫描高12.8%。ECT骨扫描诊断正确率约66%，但对病灶破坏范围和病理性骨折风险的评价无帮助。CT、MRI等与PET-CT互补，可以对骨转移的早期诊断、治疗后的评估有指导价值。

依据骨转移的机制和部位考虑治疗方法

   骨转移导致的癌痛机制涉及肿瘤细胞对骨或骨膜上伤害性感受器所施加的化学和机械刺激。相应的存在肿瘤对感觉神经的侵润引起的疼痛问题。 一般认为肿瘤导致的骨破坏、病理性骨折、肿瘤累及骨膜、神经侵润、及肿瘤释放的递质激活伤害感受器等均是引起急性癌痛的原因。另外，肿瘤所致的骨质破坏产生前列腺素E1（PGE1）和前列腺素E2（PGE2），其导致骨溶解的同时，也致敏周围神经末梢，而持续性疼痛可以引起伤害性感受器的敏化（对伤害性或非伤害性刺激反应过度），在临床上可以表现为异常性疼痛和痛觉过敏。

    骨痛已经表现出独特的病理生理特点，动物实验模型已经显示了随着骨破坏的加重，平行发生的是在接受肿瘤部位的传入神经的同侧脊髓痛性递质的表达明显增加。所需要减轻疼痛的阿片类镇痛药物剂量远高于炎症疼痛所需要的剂量。

    椎体转移病灶的部位也是影响疼痛治疗选择和效果的因素。椎体内转移如果未破坏椎体后沿，椎体无病理性骨折，稳定良好的患者，治疗效果好骨相关事件发生率也低些。单一病灶应积极给予以放疗、经皮椎体成形术等为主的治疗。如果椎体后沿受损，脊椎附件已经破坏，患者疼痛一般较剧烈。由于脊柱的稳定性相对较差，患者活动性疼痛明显，常常伴有被动体位，及神经性疼痛治疗困难。有部分患者在放疗后疼痛会加剧，有可能发生椎体骨折而致脊髓压迫的风险。治疗以稳定脊椎稳定性和控制疼痛为主，可以考虑微创介入治疗、外科手术治疗、放疗、化疗、及同位素治疗等。其中磷酸盐类药物、镇痛药物是治疗的基础。外周长骨转移主要是病理性骨折导致的肢体活动性疼痛，需要及时给予肢体制动或内固定治疗。

个体化治疗方案是重点

    目前骨转移癌痛的治疗方法包括：放疗、化疗、核素治疗、生物治疗、磷酸盐类药物治疗、经皮椎体成形术、微创介入治疗、手术治疗、阿片类镇痛药物、非甾体抗炎药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物等。面对如此多的治疗方法如何选择，如何制定个体化的治疗方法，目前应该还缺乏公认的统一方法。虽然有了行业学会的骨转移治疗共识，但具体到某个患者身上有时会因不同专科医生接诊而导致治疗方法的不同。一般能够接触骨转移患者的科室包括：肿瘤内科、骨肿瘤外科、骨科、放疗科、生物治疗科、疼痛科、肿瘤外科、及姑息治疗科等，哪些科室应该成为治疗骨转移的主导科室哪？或者说患者出现骨转移后应该到那个科接受治疗更有利于患者哪？目前没有一个明晰的结论。从患者的角度出发，骨转移治疗主要（理想的）目的是：减少骨破坏，尽量消除骨骼上的病灶，并且使骨结构修复到正常；防止因骨结构破坏发生进一步的损伤，如骨折、截瘫等；缓解骨转移导致的疼痛，及消除骨相关事件和提高患者的生存质量。围绕着这些目的，根据患者的病情特点，选择相应的治疗方法。

    在上述治疗方法中，阿片类镇痛药物、非甾体抗炎镇痛药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物、磷酸盐类药物、同位素、化疗、生物治疗、内分泌治疗、及激素治疗等是属于全身镇痛治疗方法。当骨转移为单发病灶时，首选局部病灶放疗。如果为多发性骨转移，可以采用同位素治疗。膦酸盐类药物是基本治疗药物，如无禁忌症每例患者均应定时使用，持续使用6个月以上可以明显降低骨相关事件发生率。

骨转移治疗方法简介

    经皮椎体成形术是近年来在临床广泛应用的微创治疗技术。通过影像学引导下的骨穿刺方法，将骨水泥注入骨转移病灶。当骨水泥固化后，可以获得即刻的疼痛缓解。同时，骨骼结构的稳定性也有了明显的提高。但多发病灶，或椎弓根骨破坏的病例不能采用此技术。

    骨转移外科手术治疗的目的是切除肿瘤、椎管内减压、骨缺损修补及骨骼结构的生物力学重建。一般椎体减压在超过24小时后实施，肢体功能大多数难以恢复。外周病理性骨折可以采取内固定技术获得肢体功能的部分恢复，减轻疼痛的程度，尤其是活动性疼痛减轻。

    微创介入治疗技术主要用于上述治疗方法不佳，患者爆发痛难以控制，被动体位，活动性疼痛的患者。在这些患者中，骨转移病灶一般会压迫神经，或有病理性骨折。目前国内外多采用射频热凝消融技术治疗，部分患者可以使用酒精消融的方法。在影像学引导下，将穿刺针直接进入病灶部位，依据病灶大小和与神经的关系给予治疗。

    镇痛药物是治疗骨转移癌痛的主要和基本方法。如果疼痛初期，疼痛程度为中度以下，可以选择非甾体抗炎镇痛药物。当疼痛进一步加重时，增加阿片类镇痛药物，如果患者有神经源性疼痛表现，应及时添加抗抑郁或抗惊厥类辅助镇痛药物。值得注意的是，联合用药是基本的原则。如阿片类药物与非甾体抗炎镇痛药物联合，阿片类药物、非甾体抗炎镇痛药物、抗抑郁或抗惊厥药物等联合用药，是骨转移癌痛镇痛药物治疗的基本原则。如何判断阿片类药物已经达到剂量的上限，需要在镇痛效果和副作用程度间的平衡间寻找。如果副作用难以耐受，患者入睡不痛，清醒后则就疼痛；或不动不痛，活动就痛等。这些是难治性骨转移癌痛的特点。一般在采用联合用药的方法缓解不明显的患者，需要微创介入治疗。

    总之，目前骨转移癌痛治疗尚无公认的治疗模式和指南，患者可能因接诊医生的专业观点和技术掌握程度来选择治疗方法。由于骨转移癌痛属边缘学科，涉及多学科治疗技术，如何给每位患者制定和实施个体化治疗方案，是决定患者预后的重要因素之一。采取多学科会诊制度，治疗个体化治疗方案，给予贯序治疗，并且及时对治疗结果予以评估和调整治疗方案，可能是骨转移癌痛治疗的一种合理方式。

                                       文章来自：天津肿瘤