欧洲心脏病学会（ESC）新近颁布了更新版《晕厥诊断及处理指南》（EHJ 2009,30:2493）。该指南分为五大部分，上期《循环周刊》就该指南的第一部分内容——晕厥的定义、分类、流行病学及预后等进行了简要概述（详见2009年12月17日C5版），本期将着重阐述晕厥的初始评估、诊断方面的问题。

     此外，该指南还对特殊人群的晕厥，包括老年人晕厥和儿童晕厥，晕厥与驾驶的关系，以及晕厥的诊治模式进行了详细介绍，旨在强调多学科协同诊治的重要性。

    初始评估

     当对表现为短暂性意识丧失（T-LOC）的患者进行初始评估时，应包括详细的病史询问、体格检查、直立位血压测量和心电图检查，从而明确以下3个问题：①是否为晕厥事件？②病因是否已经明确？③是否存在心血管事件或死亡的高危因素？

    晕厥诊断

    1. 是否为真正的晕厥？

     详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥，但有时非常困难，应包含以下问题。

    （1） 是否为完全性意识丧失（LOC）？

    （2） LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续？

    （3） 患者晕厥是否为自发性、完全恢复且不留后遗症？

    （4） 患者是否丧失肌张力？

    若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大。若≥1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC。

    2. 病因诊断

     23%~50%的患者经过初始评估能明确病因。应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前的情况（体位或活动等）、发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、腹部不适、大汗等）、目击者看到的情况、发作结束时的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况等）。多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因。

    3. 辅助诊断检查

     颈动脉窦按摩 室性停搏＞3 s和（或）收缩压降低＞50 mmHg称为颈动脉窦超敏反应。既往有短暂性脑缺血发作史、过去3个月内罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除狭窄）均属禁忌证。

     直立位激发试验 包括主动站立（患者由卧位站起）及直立倾斜试验两种方法。直立倾斜试验经常采用异丙肾上腺素来诱发，异丙肾上腺素的禁忌证包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻以及主动脉瓣狭窄。

     心电图（ECG）监测（无创和有创） 包括Holter、住院期间的监测、事件记录仪、体外或置入式心电记录仪以及远程（家庭）监护系统。金标准为症状与所记录的心律失常明确相关。

     电生理检查 既往发生心肌梗死且左室射血分数（LVEF）正常的患者，诱发出持续单形性室速则高度提示为晕厥的病因，诱发出室颤则不具特异性。若室性心律失常无法被诱发，则心律失常性晕厥的可能性较小。

     三磷酸腺苷（ATP）试验 在 ECG的监护下，快速（＜2 s）注射20 mg ATP或腺苷，诱发出房室传导阻滞且室性停搏＞6 s，或诱发的房室传导阻滞＞10 s，则有临床意义，但目前对该方法仍存在争议。

     心脏超声及其他影像学检查 心脏超声可识别器质性心脏病（如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤和心包填塞等）。疑似为特殊疾病（如主动脉夹层或血肿、肺栓塞、心脏肿块、心包和心肌疾病、冠脉先天异常）的患者，可予以经食道超声、CT和MRI检查。

     运动激发试验 该试验应在运动中或运动后即刻曾经发生晕厥的患者中开展。试验过程中及恢复期均须对患者进行严格的ECG和血压监测。

     心导管检查 该检查应在疑似心肌缺血或心肌梗死的患者中进行，用于排除缺血诱发的心律失常。

     精神疾病（状态）评价 晕厥与精神疾病相互影响。多种精神病药物可通过直立性低血压和延长QT间期导致晕厥。中断精神病药物治疗可产生严重的精神病症状，因此应在相关专家指导下停药。

     神经系统评价 晕厥患者发作间期脑电图（EEG）正常，但EEG正常不能排除癫痫。当患者晕厥时，并不推荐行EEG检查。CT、MRI、脑血管和颈动脉超声对典型晕厥的诊断价值有限，不推荐使用。
 

                                         文章来自：医学论坛报