人社部、财政部、卫生部关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见(以下简称《指导意见》)要求，公共卫生与基层医疗卫生事业单位(以下简称基层医疗卫生单位)正式工作人员，从2009年10月1日起实施绩效工资。目前，基层(县级)人社、财政、卫生等相关部门在操作上有不同看法，主要分歧是基层医疗卫生单位绩效工资总量应该如何核定?收支结余中的一部分能否作为奖金再发?笔者认为，要把这个好政策办好、办实，让基层医务人员受鼓舞，基层医疗卫生事业单位持续、稳定发展，关键是要防止形成“养懒汉”的机制。

基层单位绩效工资不宜“全包”

研读《指导意见》不难看出，国家决定由各级财政把基层医疗卫生单位正式工作人员的绩效工资包下来，使这些人员不愁没有工资，也就不要去创收，集中精力提高公共医疗卫生公益性服务水平，从而减轻人民群众就医的经济负担。笔者认为，绩效工资“全包”的政策其实质是把基层医疗卫生单位当做行政事业单位或像县卫生监督所等单位来管理，这会促进基层医疗卫生单位形成“养懒汉”机制。由于正式工作人员的工资“全包”，原来经济效益较好的单位会没有创收的积极性，而效益差的能得到更多实惠，有点鼓励落后、惩罚先进的嫌疑。可能有人要说，没有创收积极性是件好事情，其实不然，没有创收积极性基本等于医务人员没有工作积极性，干多干少都一样，医务人员不愿承担医疗风险，也就不会去钻研业务，业务水平也难以提高，从而推诿病人，叫病人到上级医院去，出现新的看病难，人民群众会不满意。

这并不是说不要财政补助，恰恰相反财政补助多多益善，乡镇卫生院原来财政补助没有或不到位，不少到了垮掉的边沿。现在，财政增加补助得到了实惠，是求之不得的好事，也是落实医改政策，维护公共医疗卫生的公益性、促进公平公正的需要。但财政资金是纳税人的钱，要提高其使用效率，就要解决怎么补助的问题，以实现经济与社会效益等多赢的局面。众所周知，乡镇卫生院主要提供公共卫生和基本医疗服务，而后者是收费的，即便药品零差率销售，其他检查等医疗服务也是要收费的。这种收费具有补偿成本性质，有别于行政收费，国内外的经验证明，现在或将来不可能实行全民免费医疗。因此，笔者认为，不宜用管理行政事业单位的办法来管理基层医疗卫生单位，建议在财政对基层医疗卫生单位绩效工资的补助总量不减，并逐年增长的情况下，采取“养人”为主，“养人”与“办事”相结合的办法进行，可按照《指导意见》要求规范后的各种津补贴的绩效工资，在上级财政支持下，由县级财政“兜底”，保到绩效工资的70%~80%即可，不宜超过80%，缺口可通过医疗业务收入弥补，其余20%或30%的财政补助资金可用于基层医疗卫生单位的办公、购置设备、房屋修缮等办事经费。与此同时，县级财政要安排专项经费，解决好基层医疗卫生单位在编人员的医疗保险、失业保险、养老保险单位负担部分。离退休人员费用由财政集中支付，并逐步转为社会保险。各级财政继续支持基层医疗卫生单位的基础建设，像教育一样化解债务，逐步建立基层医疗卫生单位稳定的财政保障机制。

基层绩效工资水平应当高于事业单位

实施绩效工资后，基层医疗卫生单位工作人员是否受到鼓励，衡量指标主要是他们的经济收入是否有所增加，至少比实行绩效工资前整体上不减少，也就是说某单位通过绩效考核有人增加，有人减少，但整体水平不低于以前，而且公平性更好。按现行绩效工资政策，财政增加了投入，但工作人员不一定能受鼓舞，而且反映很大，这可能是绩效工资还不能落到实处的真正原因。

《指导意见》规定：“基层医疗卫生单位绩效工资总量由相当于单位工作人员上年度12月份基本工资的额度和规范后的津贴补贴构成。绩效工资水平由县级以上人民政府人力资源社会保障、财政部门按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接的原则核定。”连卫生部门都不参与核定，这不能不说是一个遗憾。相衔接基层理解为相一致，又以乡镇卫生院为例，可相衔接的只有农村中小学教师。笔者认为，乡镇卫生院医务人员的工资水平应当比中小学教师要高。首先，医务人员比教师工作量大，一周要值2~3个夜班，星期日、节假日基本没有休息，而教师没有这种情况。其次，医疗职业风险大，医务人员责任大、压力大，尤其是现在医患关系紧张，医务人员挨打、挨骂的事经常发生，人身安全有时难保，而教师较少有这种情况。第三，医生的教育过程比教师要长，成长周期也较长。一名刚刚毕业的医学生一般只具有部分医学的基本理论，而基本技能还需要至少五年的磨炼才能够逐步成熟。因此，笔者建议国家适时对基层医疗卫生单位绩效工资政策进行调整，明确规定基层医疗卫生单位的工作人员收入水平应当高于当地事业单位工作人员，而不是相衔接，要让医务人员过上有尊严、有地位的生活，只有这样才能充分发挥调动医务人员的积极性。

绩效工资总量限定的政策应有所突破

《指导意见》规定，绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。实施绩效工资后，基层医疗卫生单位不得在核定的绩效工资总量外自行发放任何津贴补贴或资金，不得突破核定的工资总量，不得违反规定的程序和办法进行分配。对违反政策规定的，坚决予以纠正，并进行严肃处理。也就是说，年初核定工资总量后，你单位业务量无论多大、业务收入多高，工作人员的工资总量不能增加，不能多劳多得，这就难以调动职工的积极性。

《指导意见》规定，卫生部门要制定绩效考核办法，根据考核结果，在分配中坚持多劳多得，优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出成绩的工作人员倾斜。也就是说，实行绩效工资不是平均发工资，通过绩效评估，可以调动医务人员的积极性，从而防止形成“养懒汉”机制。但实际情况未必如此，因为工资总量已定，原则上当年不作调整，基层医疗卫生单位从领导到医务人员都会没有“创收”的积极性，虽然也说要绩效考核，但绩效工资60%~70%一般按月发放。假设一个月工资2000元，只有40%~30%用来绩效，根据工作量和实际贡献等因素来发，只有几百元可以用来调控。原来，乡镇卫生院一些业务骨干一个月几千元收入，是一般职工的几倍，现在这点浮动基本上无济于事，不足以调动积极性，“大锅饭”和平均主义会重新出现。因此，笔者认为，国家要突破或调整绩效工资总量限定的现行政策，在核定绩效工资总量不变的前提下，允许基层医疗卫生单位收支结余部分50%用于单位事业发展，50%给职工发绩效，这部分绩效的发放，要处理好公平与效率的关系，坚持公平、公正、综合考核评价，积极探索不直接与药品收入、医疗设备检查收入挂钩的综合考核办法，切断业务收入与医务人员收入的联系。