《门诊》：您对于美国麻醉学现状有什么看法，导致这样情况的原因有哪些，从长期来看对于美国麻醉学和医疗安全有哪些影响？

    于布为教授：美国是一个实用主义国家，麻醉学虽然起源于美国，但是起源之初就存在大量麻醉科医师和麻醉护士共同开展麻醉工作的现象。

    在美国，麻醉医师必须经过4年本科、4年医学院专科、1年专科住院医师、3～4年麻醉科医师培训才能成为一名可以独立工作的麻醉医师；并且每10年需要重新通过CME、认知能力测试及实践技能考核，完成终身学习。而注册麻醉护士（Certified Registered Nurse Anesthetists，CRNAs）仅需完成护理学学士、通过麻醉护理协会认可的研究生院毕业考核、获得硕士学位和注册护士执照、在急诊从事护理工作1年、达到实践技能要求和CME要求，即可成为CRNA。也就是说，培养一个麻醉科医师需要大约13年的时间，而培养一个CRNA仅需要大约7年的时间。

    过去美国法律规定麻醉护士需要在麻醉医师的指导下工作，长时间以后，麻醉护士成立了美国麻醉护士学会，并且开展一系列麻醉课程教学、培训等。现在临床上麻醉更多地依靠监护、数据、反馈等进行精确控制，麻醉的安全性越来越高。相对于外科手术千分之一的死亡率，麻醉科的死亡率仅为十万分之一。在国外，麻醉科医师和麻醉护士的薪资差别很大，尤其高年资麻醉医师的薪资是麻醉护士薪资的3～10倍。在麻醉安全性日趋提高的前提下，美国很多州政府从人力资源成本、医疗成本方面考虑更愿意聘用麻醉护士。

    从长远发展的角度来看，其后果无非是麻醉科的人力资源被极度压榨，麻醉医师的生存环境变得非常恶劣，最终将阻碍麻醉学的发展。

    《门诊》：您能否大致分析一下，其他例如欧洲国家，亚洲的新加坡、日本等各国麻醉学科人才定位的现状是怎样的？请问这些现状的不同是否与各国经济条件、文化背景也有相关的联系？

    于布为教授：关于麻醉学科的理念，欧洲国家认为，对患者治疗的整体推进应遵循患者围术期整体医疗的内在规律进行，所以麻醉科的工作范畴覆盖范围很大。即便成立了疼痛学会和ICU学会，在行政体系上还是隶属于麻醉学会。而且对于医学生能否成为麻醉医师有严格的评估标准，已建立了一套完整的心理评估体系、抽查体系、评价体系等。他们经常自豪的表示，他们选拔麻醉科医师，就像选拔飞行员一样。所以在欧洲，麻醉科医师是高门槛、高收入。

    新加坡麻醉科的工作主要在五大领域——术前麻醉评估门诊、手术室、疼痛诊疗中心、术后恢复室和ICU。麻醉的各种操作和管理都严格按照指南执行，基本不存在任意而为或滥用药物的现象，大大规避了麻醉风险。麻醉质量控制水平非常高，既能保证患者的安全，避免术中知晓等并发症的发生，又能在手术结束时迅速唤醒患者，拔掉气管导管送到术后恢复室。

    日本的麻醉学科发展已经比较完善和成熟，科室人员结构比较固定，通常是1名教授、2名副教授和4～5名讲师（相当于中国的主治医师）。在日本，从上世纪60年代起，厚生劳动省就引入了麻醉科标榜医师资格审查制度。要求在专门的麻醉医师指导下，经过两年的临床麻醉经验或是做过300例以上的全身麻醉经验者，再经考试合格，由厚生省麻醉科标榜资格审查委员审批后给予标榜医（即麻醉专科医师）资格。近年来，随着全身麻醉手术在日本的不断增加，麻醉医师的不足也日益凸显。目前，麻醉医师、产科和儿科医师并列为日本医疗界的三大紧俏医学人力资源；并且几个新建或改建的医院已没有内科病房，出现极度的人力压榨现象。

    欧洲国家经济曾经比较景气，所以有很多国家实施高税收、高福利政策，因此医疗文化理念与发展中国家不可同日而语。但随着近期经济不断衰退，这样的情况还能维持多久，是要打个问号的。新加坡是一个城市国家，管理有效，是国际货运中心、金融中心、加工代工服务中心、旅游中心，目前还不存在经济方面的限制。而日本社会人口老龄化日趋严重，出生率逐年下降，总人口不断减少，社会增长率停滞，加之日元升值，房地产经济泡沫等因素，导致日本经济停滞不前。因此，日本出现麻醉学科发展的减速和对麻醉科人力资源的极度压榨现象也就不足为奇了。要知道，经济发展达到一定的极限后，很难保持可持续发展，会产生人为的混乱。而经济条件是社会各行业发展的主导因素，经济因素必然会影响到医院的运营机制。此外，现在高科技发展非常迅速，特别是IT技术的进步很可能会给医疗产业带来新的革命，包括大量医师的工作被电脑和网络所取代，从而在医疗行业引发如其他行业一样的大量裁员现象。这是我们现在就应加以警惕和要预先研判其社会影响的重大问题。

    《门诊》：中国麻醉学科关于麻醉人才定位的现状是怎样的？您认为国内是否也会面临与国外类似的困难和挑战？

    于布为教授：中国麻醉学科在人员结构、人才培养体系等方面比较混乱，上世纪80年代前很多地区的麻醉人员以护士、中专生和大专生为主，本科生仅占20%左右。虽然近年来已建立了相对统一的资格认证体系，但仍因各种历史原因，遗留了大量问题有待解决。

    卫生部发布的1989年（12号）文件，为麻醉学科的快速发展提供了组织保证。大量本科生、研究生进入学科梯队，使麻醉学科的人才结构逐步趋于合理，梯队层次逐年提高。与此同时，原本在麻醉队伍中的大量护士，逐步过渡到麻醉科的各种辅助工作岗位。伴随着《中华人民共和国执业医师法》的颁布和执业医师制度的执行，麻醉学科已名正言顺地进入由医师执业的临床学科行列，明显区别于医院其它医技科室。

    未来，随着麻醉学的不断向前发展、数码科技的迅速发展等，麻醉学达到一定水平后，我国同样会面临和今天美国麻醉学科类似的困难和挑战。

    《门诊》：在国内有没有这样一种思潮，考虑在中国发展注册麻醉护士会给麻醉学发展带来哪些影响？美国麻醉学现状对中国麻醉学发展有哪些影响和启示？

    于布为教授：在中国继续发展注册麻醉护士的这一问题，变成了中国麻醉学科今后要走什么路的问题了。美国今天的现状，很难说会不会就成为中国的明天。美国作为一个超级大国，其对世界各方面的影响，尤其对于中国年轻麻醉医师的影响力非常大。这对中国麻醉学会以及广大麻醉专科医师来说，非常不利。中国人口众多，麻醉专科医师缺乏，社会经济发展不平衡，偏远地区医疗资源匮乏，医患关系复杂、医疗纠纷频繁。但不同的是，中国的麻醉学科还处于发展中阶段，需求摆在那里，条件改善以后，舒适化医疗必将是未来趋势，麻醉可以提供很多介入操作的舒适化服务。

    我国要防患于未然，看到美国这一政策及其潜在的破坏作用。中国麻醉学科的发展需要着眼于现状，切实提升麻醉科管理者的学科建设能力，认真建设专科化的麻醉专科医师队伍，规范化培养训练有素的麻醉科住院医师，加之科学的管理和规范化的技术操作，麻醉学科才能切实有效地做到保障医疗安全，满足临床医学快速发展的需求。

    《门诊》：不同人群对我国的医药卫生体制改革有着截然不同的观点。有认为是失败的，也有认为是不断进步的。具体到麻醉学领域，您认为医药卫生体制改革对于麻醉学科人才的发展和定位起到哪些作用？未来可以考虑在哪个环节进一步深化？

    于布为教授：我国的医药卫生体制改革，总体来说是比较成功的。有利方面是保证了中国医学各个学科的迅速发展，医疗水平大大提高，广大人民群众看病机会增加。当然也有加重患者负担的问题。医患关系紧张、医疗纠纷频繁等都是改革开放带来的不可避免的副作用。

    未来可以考虑由医院内部人员提出改革方案进行实施，按照医疗内部规律办事，并且把医院内部医护人员的积极性充分调动起来。现在的医改还是存在某些缺陷的，例如单病种收费、医保限额等方面，都是照搬国外的一些做法，总的讲还是管理者的一种简单化的管理思路，还需要进一步进行完善。

    《门诊》：最后，作为一名麻醉科权威专家，您如何看待麻醉护士这个角色？您提出的理想化麻醉状态现已成为麻醉科医师临床上追求的目标，那么您是否也可以提出理想化的麻醉科建设状态呢？对此您有何愿景？

    于布为教授：一个完整的麻醉科，它的护理单位应该包含麻醉前门诊的护士、麻醉科的麻醉护士（专职为麻醉科医师服务的护士）、手术护士（主要为手术科室医师服务的护士）、苏醒室护士和ICU护士，统称为麻醉科护士，来辅助麻醉科和手术科室医师们的工作。以往归属外科或护理部管理的手术室，应该是麻醉科的下属单位；手术室护士应该是麻醉科护理单元中的一个组成部分。即，麻醉前门诊护士协助医师进行诊疗、术前评估、术前谈话、告知、签字等一系列工作；麻醉科的麻醉护士从事麻醉科医师助手的工作；手术室护士协助手术科室医师的工作；苏醒室护士在麻醉科医师指导下负责患者苏醒期的管理和照料；麻醉科ICU护士负责麻醉科管理的重症监护患者的护理工作。解放军的医疗体系中就一直是这样做的，这一点应该向他们学习。

    我对麻醉科建设的愿景是，麻醉学科应该成为推动舒适化医疗的主导学科、保障医疗安全的关键学科、提高医院工作效率的枢纽学科、协调各科关系的中心学科、为社会所熟知和认可的重点学科。麻醉科必须走出为其他科室服务的局限，建立自身由麻醉技术主导的，由麻醉科医师组成的一个医疗技术体系。创立一个新的亚专科——麻醉治疗学，即麻醉科医师依靠麻醉技术和麻醉药物来治疗疾病。例如利用体外循环技术抢救蛇毒中毒，利用高位硬膜外神经阻滞技术治疗延髓麻痹（格林-巴利综合征）等。这些技术发展起来，同时保证医疗麻醉安全、ICU重症患者抢救，麻醉科才会形成具有自己明显的优势和特色、其他学科又很难替代的核心技术，才能真正站立起来，成为一个成熟的学科。这样中国的麻醉学才有无限美好的前景。