马武华
广州中医药大学第一附属医院
麻醉科 主任
一般来说，容易插管和没有其他事件危及气道的属于低风险拔管，容易插管但由于低氧血症、高碳酸血症、分泌物多、气道保护失败或气道阻塞需要再次插管的属于中等风险拔管，至于气管拔管后需要再次插管并且再次插管复杂、困难的情况属于高风险拔管
拔管风险的判断：拔管风险分为低、中、高三种情况。一般来说，容易插管和没有其他事件危及气道的属于低风险拔管，容易插管但由于低氧血症、高碳酸血症、分泌物多、气道保护失败或气道阻塞需要再次插管的属于中等风险拔管，至于气管拔管后需要再次插管并且再次插管复杂、困难的情况属于高风险拔管。
常见的高风险拔管：1. 困难气道插管患者。2. 气道有并发症的患者。3. 有以下各种情况的患者：甲状腺手术和气道高反应、颈动脉剥离术、阻塞性睡眠呼吸暂停、声带反常运动、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除、病态肥胖、长期插管等。
高风险拔管的处理策略：1. 对于高风险拔管的处理策略首先是评估，评估全身情况和气道情况，观察有无颈部肿胀、口腔填塞、气道水肿、气管软化和声带麻痹。可以运用电子镜或纤支镜检查或者喉罩复合电子镜或纤支镜检查的方法。如果评估结果为高风险拔管，我们可以根据患者不同的情况选择送ICU或PACU，也可在手术室内运用拔管技术和辅助工具进行拔管。
2. 处理：（1）对于拔管后可能通气、插管困难者，探条技术最简单实用，当气管导管退出后，探条可以作为引导器。还可以选择中空导管交换管引导气管，这样可以同时供氧或通气。如果要再次插管而通过交换管换管失败的话强烈建议使用Park 导管（鹰嘴），如交换管过小可用Aintree导管或者使用纤支镜，硬质光纤镜或视频喉镜也可使用。（2）对于哮喘或长期吸烟的气道高反应性的患者插管时应采用先插插管喉罩——再插气管导管——深麻醉拔气管导管——清醒后拔插管喉罩的方式，或者拔管后用插管喉罩，如果没有插管喉罩，则拔管后也可改用非插管喉罩。（3）对于神经外科手术、整形手术、明显心脑血管疾病的患者可以使用Remifentanil技术和Detomidine技术。（4）对于高风险拔管的患者准备紧急环甲膜穿刺套件是非常有必要的，环甲膜穿刺成功后，拔出穿刺针，连接呼吸机即可进行通气。必要时也可行气管切开术。
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