张马忠
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
麻醉科 主任
目前有证据表明非ALI/ARDS高风险患者可从保护性通气策略获益，其理论依据是“二次打击”学说，但低风险择期手术患者的研究相对较少且效果不明显。目前认为术中保护性机械通气可影响患者预后，我们当然希望重症患儿也能从保护性肺通气策略中受益
儿科麻醉起步很早，但遗憾的是儿科麻醉通常滞后于成人麻醉的发展，许多技术和理念用于小儿麻醉时往往频遭阻碍。许多在成人患者看似正常的现象，具体到儿科患者时却成了问题，保护性肺通气策略亦是如此。
2000年，ARDSNet发表的研究证实了低VT 可降低ARDS患者死亡率，由此机械通气相关性肺损伤（VILI）再次受到关注。ARDSNet的多项研究提示低VT可改善患者预后并减少VILI的发生率，直接促发了“保护性肺通气策略”的诞生。该策略包含三方面：小潮气量通气技术（VT设定为4～ 8 mL/kg）；非通气肺单位的复张；预防肺单位的再塌陷。
目前有证据表明非ALI/ARDS高风险患者可从保护性通气策略获益，其理论依据是“二次打击”学说，但低风险择期手术患者的研究相对较少且效果不明显。
目前认为术中保护性机械通气可影响患者预后，我们当然希望重症患儿也能从保护性肺通气策略中受益。但如将肺保护性通气策略用于儿童，以下问题必须提出：1. 儿童也使用6 mL/kg PBW的潮气量吗？ VT诱发潜在损伤与“baby lung”的数量有关，而后者个体间变异很大。如低肺顺应性患者接受高VT通气死亡率增加，但高顺应性患者如使用较低VT死亡率也增加，因而不应该在所有患者使用同样的VT。儿童生长发育期时，胸壁发育超过肺组织发育，顺应性有自己的特点；2. 先心病对机械通气容量和通气压力的影响如何？有证据表明ARDS患者PBW、身高和肺容积的相关性消失；我们推测在先心肺血增多或减少也可能影响肺通气容量和压力；3. 先心病的病理生理及后续通气保护策略对患儿生理学的可能影响？保护性肺通气策略可能导致高碳酸血症、酸血症和低氧血症，成人和动物实验结果可外推到先心患儿吗？ 4. 为避免严重不良反应，高碳酸血症对心血管、呼吸和其他器官系统的影响依然是判断的关键因素；必须特别注意高碳酸血症对血流动力学、肺动脉高压和颅内压的影响，但这些在长期缺氧的先心患儿又将如何判断？ 5. 低VT可能导致肺复张不能和低氧，ARDSNet 建议SpO2目标为88％～ 92％，但部分先心患儿本身已长期低氧，又将如何设定氧合的安全范围？6. 推荐VT 为6 mL/kg PBW，PBW的计算公式是50（女性45.5）＋ 0.91×（身高cm － 152.4）。必须注意的是该公式用于儿童时，PBW可能是负值。7. 如何将生长发育与保护性肺通气策略有机结合，所有这一切都有待探讨。
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