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硬膜外阻滞试验量后再注药致全脊麻1例报告

时间:2010-08-24 10:45:56  来源:  作者:

Reinjecting Local Anesthetics to General Spinal Anesthesia after Test Dose of Epidural Block: A Report of one Case<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘肖平
中国人民解放军第四五五医院麻醉科,上海 200052

  本文报告硬膜外阻滞麻醉试验量后再注药致全脊麻1例,并讨论了其发生原因、临床表现、预防和处理原则。

麻醉经过

  患者女,41岁,体重51kg,ASA-Ⅱ级。术前检查除GPT>200之外,其他项目无特殊。拟在连续硬膜外阻滞麻醉(简称连硬)下行胆囊切除、胆总管探查术。入室测血压(BP) 103/60 mmHg、HR 64次/分、SpO2 97%。取右侧卧位,用18G硬脊膜外穿刺针于胸8~9脊椎间隙侧入法穿刺,一次顺利成功,确认硬膜外腔无误(无血及脑脊液流出,注水无阻力,回抽试验也无血及脑脊液)后,顺利置入硬膜外导管3.5cm,经导管再次回抽无血及脑脊液,改仰卧位,开放静脉输液。14:00经导管注入1.6%利多卡因和0.15%布比卡因混合液(含1:20万肾上腺素)3ml试验量,观察5分钟无脊麻征象(此时病人曾诉手麻,但测试平面仅为胸7~8皮区感觉稍有改变),再每隔5分钟分次注入12ml上述混合液(分别为7ml和5ml)。距最后一次注药(14:10,下同)2分钟后,发现病人躯体皮肤过敏样发红、手触摸过之处(划痕试验阳性)更甚,神志模糊、表情淡漠、BP由103/60mmHg上升至118/72mmHg,HR由63次/分增快至105次/分左右,SpO2由97%急降至88%,考虑为“过敏性休克早期”,立即面罩给氧。 SpO2迅速从98%降至80%后又迅速上升到99%,其过程不超过90秒钟。于此同时,将肾上腺素0.5mg加入平衡液500ml中静脉滴注,并静脉注射地塞米松10mg。14:15 BP 146/103mmHg、HR 105次/分,给氟芬2ml静脉滴注。10分钟后(14:20)见呼吸幅度小,但在没有辅助的情况下面罩吸氧,SpO2仍在正常范围,BP、HR也正常。此时静脉滴注肾上腺素的量不超过15μg(仅4.7μg?min-1)。几次反复回抽注射器仍未见回流液,20分钟后14:40呼吸停止,加压给氧后插入气管导管,接麻醉机行机械控制呼吸(CMV,共45分钟)。此后一直维持SPO2在99%、BP 120~132/72~74mmHg之间、HR由103次/分逐渐降至74次/分。50分钟后(15:00)回抽注射器见有回流液(事后当晚经葡萄糖定性、定量测试证实为脑脊液)。65分钟后(15:15)自主呼吸恢复,潮气量350ml以上,呼吸频率 23~19次/分钟,睫毛反射恢复。90分钟后(15:40)初醒,呼之睁眼。110分钟后(16:00)完全清醒,呛咳,用手示意欲拔除气管导管,120分钟后(16:10)拔管。再观察20分钟送回病房。在手术室的150分钟共输液700ml,尿约100ml。1周后在全麻下完成手术。

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   论

    全脊麻发生率平均为0.24%(0.12%~0.57%)。有报道硬膜外阻滞开始时为正常的节段性阻滞,以后再次注药时出现全脊麻,经导管抽出脑脊液,证明在麻醉维持期间导管还会穿破硬脊膜[1]。本例的临床表现也有相似之处,且还有过敏性休克的早期表现:躯体皮肤荨麻疹样发红、神志模糊、表情淡漠、心率快、SpO2下降。这给诊断全脊麻造成困难。
    根据本例麻醉经过分析,其原因很可能是:穿刺时针尖穿破硬脊膜,只是硬脊膜紧贴针尖斜面,脑脊液不能流出,也抽不出而异;置管时导管滑过了硬膜穿破处,拔针后由于硬膜外间隙压力低于脑脊液压力,使脑脊液逐渐漏出至硬膜外腔;又因留置的导管开口距离硬膜穿破处达3.5cm,故开始时因漏出的脑脊液量小,不太容易经导管被抽出;3ml试验量也不太会漏入蛛网膜下腔,当再次注入其余药液12ml时,因局麻药液在硬膜外腔的容量及压力增大,而逐渐漏入蛛网膜下腔产生全脊麻。与此同时,脑脊液也随着漏出至硬膜外腔的量的增大,方能经导管抽出。综上所述,即使硬膜外穿刺和置管成功后反复回抽无脑脊液,注入试验量后也未出现脊麻征象,仍不能完全避免以后再次注药时出现全脊麻。因此,无论是在硬膜外麻醉或镇痛期间,麻醉科医师都必须密切观察病情变化,以便及早发现,及时、正确处理随时可能发生的致命并发症,诸如广泛脊神经阻滞或全脊麻所致的呼吸、循环抑制。
    本例提示,硬膜外阻滞致全脊麻的防治,除严格按照医疗护理技术操作常规之外,一旦发生,也切勿谈虎色变,而惊慌失措。关键是维持病人循环[2-4]及呼吸功能[1]稳定,在处理措施上必须及时、正确。本例从发生全脊麻至苏醒的90分钟内,仅需控制呼吸45分钟; 仅用平衡液500ml加肾上腺素0.5mg静脉滴注,便能维持患者呼吸、循环功能稳定,顺利康复。进一步表明尽早发现全脊麻,并及时、正确处理至关重要。

参 考 文 献
1. 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第1版,北京:人民卫生出版社,1989,606.
2. Morgan P. The role of vasopressors in the managemant of hypotension induced by spinal and epidural anaesthesia. Can J Anaesth, 1994;41:404-413.
3. 刘肖平,综述.血管加压药与椎管内麻醉期循环稳定.上海市麻醉学会2000年年会知识更新讲座汇编.2000;12:73-76.
4. 刘肖平,等.小剂量肾上腺素或/和新福林防治手术中胆心反射的效应. 美国中华外科杂志,2000;1(1):22-23.

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