Reinjecting Local Anesthetics to General Spinal Anesthesia after Test Dose of Epidural Block: A Report of one Case<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘肖平
中国人民解放军第四五五医院麻醉科，上海 200052

　　本文报告硬膜外阻滞麻醉试验量后再注药致全脊麻1例，并讨论了其发生原因、临床表现、预防和处理原则。

麻醉经过

　　患者女，41岁，体重51kg，ASA-Ⅱ级。术前检查除GPT＞200^ｕ之外，其他项目无特殊。拟在连续硬膜外阻滞麻醉(简称连硬)下行胆囊切除、胆总管探查术。入室测血压（BP） 103/60 mmHg、HR 64次/分、SpO₂ 97%。取右侧卧位，用18G硬脊膜外穿刺针于胸8～9脊椎间隙侧入法穿刺，一次顺利成功，确认硬膜外腔无误(无血及脑脊液流出，注水无阻力，回抽试验也无血及脑脊液)后，顺利置入硬膜外导管3.5cm，经导管再次回抽无血及脑脊液，改仰卧位，开放静脉输液。14:00经导管注入1.6%利多卡因和0.15%布比卡因混合液(含1:20万肾上腺素)3ml试验量，观察5分钟无脊麻征象(此时病人曾诉手麻，但测试平面仅为胸7～8皮区感觉稍有改变)，再每隔5分钟分次注入12ml上述混合液(分别为7ml和5ml)。距最后一次注药(14:10,下同)2分钟后，发现病人躯体皮肤过敏样发红、手触摸过之处(划痕试验阳性)更甚，神志模糊、表情淡漠、BP由103/60mmHg上升至118/72mmHg，HR由63次/分增快至105次/分左右，SpO₂由97%急降至88%，考虑为“过敏性休克早期”，立即面罩给氧。 SpO₂迅速从98%降至80%后又迅速上升到99%，其过程不超过90秒钟。于此同时，将肾上腺素0.5mg加入平衡液500ml中静脉滴注，并静脉注射地塞米松10mg。14:15 BP 146/103mmHg、HR 105次/分，给氟芬2ml静脉滴注。10分钟后(14:20)见呼吸幅度小，但在没有辅助的情况下面罩吸氧，SpO₂仍在正常范围，BP、HR也正常。此时静脉滴注肾上腺素的量不超过15μg(仅4.7μg?min^-1)。几次反复回抽注射器仍未见回流液，20分钟后14:40呼吸停止，加压给氧后插入气管导管，接麻醉机行机械控制呼吸(CMV，共45分钟)。此后一直维持SPO₂在99%、BP 120～132/72～74mmHg之间、HR由103次/分逐渐降至74次/分。50分钟后(15:00)回抽注射器见有回流液(事后当晚经葡萄糖定性、定量测试证实为脑脊液)。65分钟后(15:15)自主呼吸恢复，潮气量350ml以上，呼吸频率 23～19次/分钟，睫毛反射恢复。90分钟后(15:40)初醒，呼之睁眼。110分钟后(16:00)完全清醒，呛咳，用手示意欲拔除气管导管，120分钟后(16:10)拔管。再观察20分钟送回病房。在手术室的150分钟共输液700ml，尿约100ml。1周后在全麻下完成手术。

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讨   论

    全脊麻发生率平均为0.24%(0.12%～0.57%)。有报道硬膜外阻滞开始时为正常的节段性阻滞，以后再次注药时出现全脊麻，经导管抽出脑脊液，证明在麻醉维持期间导管还会穿破硬脊膜^[1]。本例的临床表现也有相似之处，且还有过敏性休克的早期表现：躯体皮肤荨麻疹样发红、神志模糊、表情淡漠、心率快、SpO₂下降。这给诊断全脊麻造成困难。
    根据本例麻醉经过分析，其原因很可能是：穿刺时针尖穿破硬脊膜，只是硬脊膜紧贴针尖斜面，脑脊液不能流出，也抽不出而异；置管时导管滑过了硬膜穿破处，拔针后由于硬膜外间隙压力低于脑脊液压力，使脑脊液逐渐漏出至硬膜外腔；又因留置的导管开口距离硬膜穿破处达3.5cm，故开始时因漏出的脑脊液量小，不太容易经导管被抽出；3ml试验量也不太会漏入蛛网膜下腔，当再次注入其余药液12ml时，因局麻药液在硬膜外腔的容量及压力增大，而逐渐漏入蛛网膜下腔产生全脊麻。与此同时，脑脊液也随着漏出至硬膜外腔的量的增大，方能经导管抽出。综上所述，即使硬膜外穿刺和置管成功后反复回抽无脑脊液，注入试验量后也未出现脊麻征象，仍不能完全避免以后再次注药时出现全脊麻。因此，无论是在硬膜外麻醉或镇痛期间，麻醉科医师都必须密切观察病情变化，以便及早发现，及时、正确处理随时可能发生的致命并发症，诸如广泛脊神经阻滞或全脊麻所致的呼吸、循环抑制。
    本例提示，硬膜外阻滞致全脊麻的防治，除严格按照医疗护理技术操作常规之外，一旦发生，也切勿谈虎色变，而惊慌失措。关键是维持病人循环^[2-4]及呼吸功能^[1]稳定，在处理措施上必须及时、正确。本例从发生全脊麻至苏醒的90分钟内，仅需控制呼吸45分钟; 仅用平衡液500ml加肾上腺素0.5mg静脉滴注，便能维持患者呼吸、循环功能稳定，顺利康复。进一步表明尽早发现全脊麻，并及时、正确处理至关重要。

参 考 文 献
1. 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第1版,北京:人民卫生出版社,1989,606.
2. Morgan P. The role of vasopressors in the managemant of hypotension induced by spinal and epidural anaesthesia. Can J Anaesth, 1994;41:404-413.
3. 刘肖平,综述.血管加压药与椎管内麻醉期循环稳定.上海市麻醉学会2000年年会知识更新讲座汇编.2000;12:73-76.
4. 刘肖平,等.小剂量肾上腺素或/和新福林防治手术中胆心反射的效应. 美国中华外科杂志,2000;1(1):22-23.