徐　鹏　Peng Xu
葛　敏　Min Ge
顾　勤　Qin Gu
南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

病例简介

　　患者女性，15岁，2004年04月23日因脊柱侧弯拟行择期手术，无其他既往史。术前肌注鲁米那和阿托品，进入手术室后芬太尼、万可松、咪唑安定、异丙酚诱导麻醉，插管顺利，维持麻醉使用芬太尼、万可松及持续吸入异氟醚。持续监测心电图(ECG)、动脉有创血压(ABP)、脉搏氧饱和度(SpO₂)及呼吸末二氧化碳(PetCO₂)。手术开始3小时后发现PetCO₂升高到60mmHg，并持续上升，心率上升至150-160bpm，体温最高41.3℃，动脉血气pH<7.0，PCO₂>110mmHg，肌酸激酶1775u•L^-1, K⁺5.6mmol•L^-1，iCa²⁺1.27mmol•L^-1，P0.88mmol•L^-1，血压下降至70/40mmHg左右。听诊患者双肺呼吸音及检查麻醉机各环节未见明显异常，疑诊恶性高热，立即停用吸入麻醉药，更换呼吸机回路，去除挥发罐，降温毯物理降温，并予多巴胺、去氧肾上腺素维持血压。2小时后体温下降至37℃，但血气分析提示pH仍6.85，PCO₂80mmHg，BE-19mmol•L^-1Lac>15mmol•L^-1，尿量80ml•h^-1左右，为进一步处理转入ICU。
　　入ICU时，瞳孔3mm大小，光反射存在，球结膜轻度水肿。体温37.0℃左右，继续给予冰毯物理降温，并持续肛温监测。HR130bpm BP91/56mmHg CVP20mmHg；经口气管插管并接呼吸机，血气分析pCO₂41mmHg，氧合指数＞300，胸片及胸部B超显示右侧少量胸腔积液。当日尿量正常，但次日出现少尿，并很快发展至无尿，血肌酐由97umol•L^-1上升至333umol•L^-1，尿素氮升至19.2mmol•L^-1；同时，血生化谷丙转氨酶5022u•L^-1，谷草转氨酶20025u•L^-1 乳酸脱氢酶7733u•L^-1 ，血乳酸3.9，总胆红素61mmol•L^-1 ，直接胆红素24mmol•L^-1，凝血时间明显延长，凝血酶原时间31s，部分凝血活酶时间107s；血小板在40000•μl^-1左右；肌酶谱乳酸脱氢酶22500u•L^-1，肌酸激酶20000u•L^-1，肌酸激酶同工酶610u•L^-1。
　　进入ICU后处理如下：
　　（1）持续肛温检测，给与降温毯控制体温在37℃左右。
　　（2）监测血液动力学，维持有效的血液循环。
　　（3）机械通气，咪唑安定、芬太尼持续静脉泵入镇静。
　　（4）出现肾衰6小时内给予床边无肝素持续血液虑过（CVVH）治疗。
　　（5）避免使用有肝功能损害的药物，使用凯西来、美能、甘利欣等药物促进肝功能恢复。
　　（6）术后第二日在CVVH的同时开始使用TPN营养支持，第四日用稀释的百普素胃肠道营养。
　　48小时后患者病情渐平稳，循环及内环境基本稳定；肺部通气氧合状态保持良好，术后第4日顺利脱离呼吸机并拔除气管导管。术后第7日出现下肢深静脉血栓，予抗凝对症治疗后缓解。术后第10日出现高热，考虑导管相关性感染，去除并更换导管并加强抗感染治疗后症状消失。至术后第14天生化示谷丙转氨酶92.6u•L^-1，谷草转氨酶51.7u•L^-1，总胆红素19.5mmol•L^-1，直接胆红素4.9mmol•L^-1，肌酸激酶865u•L^-1，凝血三项正常；术后第16日肾功能开始恢复,尿量10-50ml•h^-1,第17日体温正常，生命体征稳定，肾功能恢复，停用CVVH并转回骨科病房。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　恶性高热（MH）为一种发生于骨骼肌的药物遗传性疾病^[1]，呈常染色体显性遗传^[3]。常由含卤素的挥发性麻醉剂或者去极化肌松药诱发^[1]。过去由于缺乏认识及特异性的治疗死亡率非常高。近年多个研究表明骨骼肌肌浆网上的Ryanodine受体（钙释放通道）与MH的发生密切相关，决定Ryanodine受体蛋白转录的基因突变可导致发病^[1]。
　　MH的主要症状：PetCO₂增高和pPaO₂下降、心动过速和心律失常、肌僵、呼吸急促、高热和紫绀。实验室检查：血气（代谢和呼吸性酸中毒）、高血钾、高血钙、高血磷、CK＞1000 IU, 肌红蛋白尿。如果没有及时诊断或治疗死亡率超过70％^[1]。早期诊断及特异性治疗可使死亡率为＜5%。本例患者的表现均符合MH的临床特点。Dantrolene是目前唯一有效的治疗恶性高热的药物 ,他通过直接或间接的抑制骨骼肌细胞肌浆网上的ryanodine受体来抑制骨骼肌的兴奋收缩偶联^[2]。诊断明确或者怀疑MH时除了去除诱因之外应尽早应用Dantrolene(因该药来源困难，我们经多方联系未有提供)。
　　本例患者在术中及时发现PetCO₂的变化，并在第一时间做出了准确的诊断和积极的处理，及时去除了诱因，迅速控制降温、维持循环稳定，为治疗的成功打下了良好的基础。本例患者早期即出现了严重的肝肾功能衰竭，肌酸激酶上升超过20000，并伴有致命的内环境紊乱(血PH＜6.9，BE＞-15)国内尚无类似病例报道。我们认为在转入ICU后充分的器官支持特别是早期进行CVVH治疗是抢救成功的关键。CVVH不仅可以维持血液动力学稳定，清除溶质及代谢产物，替代肾脏功能，还可以减少组织氧耗，稳定水电解质的平衡，也可以为营养支持创造条件。同时有效地呼吸功能支持，肝功能的保护，并发症的积极处理以及早期营养支持使患者在没有特异性药物治疗的情况下获救。
　　我国既往椎管内麻醉率＞70％，罕有MH病例报道。随着全麻比例的增加，MH的发生也逐渐上升，我们需要对MH加强重视，建立具备特殊治疗药物及设备的MH治疗中心。使MH病人得到及时的救治。

参 考 文 献
1. Ali SZ,Taguchi A,Rosenberg H.Malignant hyperthermia Best Pract Res Clin.Anaesthesiol,2003 Dec;17(4):519-33.
2. Krause T,Gerbershagen MU,Fiege M,et al.Dantrolene--a review of its pharmacology,therapeutic use and new developments.Anaesthesia,2004 Apr;59(4):364-73
3. Rosenberg H,Fletcher JE.An update on the malignant hyperthermia syndrome.Ann Acad Med Singapore,1994,23(6 Suppl):84-97.

徐鹏，男，28岁。2000年毕业于南京医科大学。现在南京大学附属鼓楼医院急诊科工作。联系方式：exu_peng@yahoo.com.cn