Complete Obstruction of Endotracheal Tubes by Mucus Plugs during Pediatric General Anesthesia (Report of Two Cases)<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

陈锡明　教授　　张瑞东　医师
章嘉平　医师　　陈　煜　副教授
上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心麻醉科,上海 200127

Ximing Chen, MD, Ruidong Zhang, MD, Jiaping Zhang, MD and Yu　Chen, MD
Department of Anesthesiology, Shanghai Children's Medical Center,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University, Shanghai, 200127

ABSTRACT

Two cases of  complete  obstruction of endotracheal tubes by mucus plugs during pediatric general anesthesia were reported  and its causes, clinical manifestations，prevention and management were also discussed.
Key words：Pediatric anesthesia；Endotracheal tube；Mucus Plugs；Airway obstruction
Corresponding author：Ximing Chen, MD；ximing@online.sh.cn；ximingchen@yahoo.com

病例报告

　　例1:患儿，女，4岁，16kg。因右侧膈肌肿瘤，拟在全身麻醉下行膈肌肿瘤切除术。术前无呼吸道感染，听诊二肺呼吸音清晰。麻醉前30min口服咪唑安定。麻醉诱导：阿托品、氯胺酮、咪唑安定和维库溴胺静注。经口插入气管导管(Comtour^TM，带Murphy侧孔，无套囊，一次性使用), ID5.5，深度15cm，操作顺利，二肺呼吸音清晰对称。麻醉维持: 吸入O₂-N₂O-异氟醚,持续静脉输注维库溴铵。麻醉机(Datex-Ohmeda Aestiva/5), 小儿循环回路，容量控制呼吸，设定新鲜气流2.5L•min^-1, 潮气量160ml,呼吸15次•min^-1, 吸呼比1:2，监测气道压约18cmH₂O左右。左侧卧位，右侧进胸手术。麻醉1h后，气道压力逐渐升高(20→35cmH₂O), PetCO₂升高(30→90mmHg), SpO₂98%～100%无明显改变, 经右胸切口可见右肺膨胀不良。气管内吸引时发现吸痰管不能通过气管导管。改为手控呼吸，感觉呼吸阻力很大，气体几乎不能进入肺内，PetCO₂波形时隐时现，最后消失。即在侧卧位下用喉镜暴露声门更换气管导管，见原气管导管前端完全被血痂和粘稠的分泌物阻塞。更换气管导管后，气道阻力恢复正常，过度通气后PetCO₂降至30 mmHg左右。手术历时110min。术后15 min患儿苏醒，自主呼吸恢复，拔管。术后恢复良好，无呼吸系统并发症。
　　例2: 患儿, 女, 4岁, 16kg。因先心病法氏四联症行根治术。术前无呼吸道感染，听诊二肺呼吸音清晰。麻醉前30min口服咪唑安定。麻醉诱导: 阿托品、咪唑安定、芬太尼和维库溴胺静注。经右鼻孔插入气管导(同例1)ID5.5，深度17.5cm，操作顺利，二肺呼吸音清晰对称。麻醉维持: 大剂量芬太尼和持续静脉输注维库溴铵。麻醉机(同例1)，小儿循环回路，压力控制呼吸，设定新鲜气流2.5L•min^-1，气道压20 cmH2O，呼吸15次•min^-1,吸呼比1:2，监测潮气量约140ml左右。平卧位胸骨正中切口。体外转流62min。转流停止约10min后(相当于麻醉2h后)，气道阻力逐渐升高，表现为潮气量减少、PetCO₂升高(28→80mmHg), SpO₂无明显改变, 气管内吸引时发现吸痰管不能通过导管气管。改为手控呼吸，感觉呼吸阻力很大，PetCO₂波形时隐时现，最后消失。经手术切口可见两肺过度膨胀，呼气期两肺无明显的回缩。即用喉镜暴露声门，拔出气管导管，经口插入气管导管。见原气管导管前端完全被粘稠的分泌物阻塞。更换气管导管后，气道阻力恢复正常，经过度通气后PetCO₂降至30mmHg。手术历时180min。术后置CICU观察7H后拔管，术后恢复良好，无呼吸系统并发症，两天后返回普通病房。

讨  论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　小儿全身麻醉期间，分泌物阻塞气管导管的现象在过去重复使用红色橡胶导管的时候常有发生。自从采用一次性塑料气管导管以后，分泌物气管导管的现象已大大减少。小儿麻醉期间气管导管部分阻塞的发生率约为20％左右^[1], 而引起气道完全阻塞并不多见。1999年1月至2003年3月,我院共施行小儿气管内全身麻醉6490例，其中2例发生了分泌物阻塞气管导管导致完全性气道梗阻，需紧急更换气管导管，发生率为3.1:10000。
　　本文病例麻醉诱导时已静注足量阿托品，麻醉期间未闻罗音，螺纹管内未出现异常音响时提示分泌物增多的征象。第一例插管时可能损伤黏膜而出血，血液在气管导管内壁结痂，而第二例经鼻插管时可能带入部分干燥鼻涕。在此基础上，气管内分泌物积聚导致导管阻塞。此外，带Murphy侧孔的导管虽能防止导管斜面贴向气管壁导致阻塞^[2]，却可能使分泌物容易积聚，高新鲜气流量也可能促进分泌物干涸。
　　本文2例导管阻塞都发生在插管后1～2h,共同特征是呼吸道阻力增大，吸引管不能完全通过气管导管并吸出分泌物，改变头部位置不能改善症状。容量控制呼吸时呼吸道压力骤升，压力控制呼吸时潮气量骤减。例1 表现为肺膨胀不良，而例2却表现为两肺过度膨胀。PetCO₂都明显升高，随后CO₂波形时隐时现，最后波形消失，提示完全性气道阻塞，而此时SpO₂监测尚无明显变化。必须紧急处置，否则将发生严重缺氧危及生命。
　　为预防分泌物阻塞气管导管，应避免在有呼吸道感染时进行全身麻醉^[3]，麻醉前应仔细检查导管，插管时避免粘膜损伤出血。经鼻插管前鼻粘膜使用血管收缩药和清洁鼻腔通路，防止血液和分泌物带入气管内。插管后定时进行气管内吸引，必要时可注入少量生理盐水后再行吸引。麻醉机的新鲜气流量不宜长时间过高，有条件时可使用人工鼻，以保持气道湿化，防止分泌物干涸积聚而发生导管阻塞。
　　麻醉期间导致导管阻塞的原因很多，除了分泌物、痰、血或异物之外，还有导管折屈、压扁，套囊老化松动，斜面贴向气管壁等情况。一旦发生导管阻塞，经吸引和调整头部位置等一般措施不能解除时，可用纤维光导支气管镜插入气管导管检查原因并给予相应处理，或先插入引导管后更换气管导管。紧急情况时，在直接喉镜暴露下更换气管导管仍是最为直接有效的救治方法。

参 考 文 献
1. Redding GJ, Fan L, Cotton EK, Brooks JG. Partial obstruction of endotracheal tubes in children: incidence, etiology, significance. Crit Care Med, 1979;7(5):227-231.
2. Sugiyama K, Yokoyama K, Satoh K, et al. Does the Murphy eye reduce the reliability of chest auscultation in detecting endobronchial intubation? Anesth Analg,1999;88(6):1380-1383.
3. Cohen SP, Anderson PL. ucoid impaction following nasal intubation in a hild with an upper respiratory infection. J Clin Anesth, 1998;10(4):327-330.

　　陈锡明，男，1955年生，主任医师，教授，硕士生导师。1980年至2001年在上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科工作，现任上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心麻醉科副主任，医学会上海市麻醉专科委员会委员。已发表论文40余篇，参与编写专著10余部。