HEAS-steril Used for Capillary Leak Syndrome of Acute Respiratory-distress Syndrome<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

李杰
成都市西区医院ICU，成都, 610000

Jie Li, MD
Intensive Care Unit,The west Hospital of Chengdu, Chengdu 610000, China

ABSTRACT

　　Combined with case report, the application of HEAS-steril used for Capillary leak syndrome of acute respiratory-distress syndrome, and “Hetastarch blocking leakage theory” were reviewed in this article.
　　Keywords: Acute respiratory-distress syndrome；Capillary Leak syndrome；Hetastarch；
　　Corresponding author: Jie Li, MD; E-mail: lijie000522@163.com

一、临床资料

1． 入院情况：
　　患者，男，73岁，因“外伤后昏迷不醒3余小时”于2004年9月1日6Pm入院。
　　CT：右侧裂池，右颞部脑沟内见高密度影。
　　诊断：对冲性右颞叶脑挫裂伤伴外伤性蛛网膜下腔出血。
　　治疗：止血、脱水、维持水电解质和能量代谢平衡、镇静。
2.  病情演变（如图1）：
　　入院第5天（5/9日）胸部CT仅提示肺气肿征。
　　入院后第6天（6/9日）出现呼吸窘迫，入院后第7天（7/9日）嗜睡，呼吸迫促，面罩吸氧不能维持氧合，行气管切开，机械通气。
　　入院第8天（8/9日）CT提示双下肺实变，大量胸腔积液，氧合指数仅为125mmHg，符合ARDS诊断标准。给与肺保护性通气策略等治疗。
　　入院第15天（15/9日），经过一周治疗，ARDS无改善，病情进行性恶化，机械通气条件下FIO₂60%，不能维持氧合，PaO₂为5.6Kpa，氧合指数仅为72mmHg，CLS进行性加重：白蛋白进行性下降，胸腔大量积液，水平裂积液，全身及阴囊高度水肿。病人生命垂危，尝试贺斯堵漏。
　　入院第23天（23/9日），贺斯使用后1周，水肿消退，CT胸腔积液和肺实变吸收明显，FiO₂降到40%，PaO₂升至11.2Kpa；入院第30（30/9日）天，贺斯使用2周，FiO₂降到21%，PaO₂升至13.34Kpa 。
3.  ARDS和毛细血管渗漏综合征（Capillary leak syndrome，CLS）的诊断标准^[1]：
　　外伤后1周出现呼吸窘迫；呼吸频率大于35次/分，面罩吸氧不能改善氧合；
　　胸部放射检查支持肺广泛渗出、肺实变、肺不张表现；
　　氧合指数（PaO₂/FiO₂）最低仅仅为72mmHg，远低于ARDS氧合指数低于200mmHg的诊断标准。
　　在ARDS基础上出现全身广泛渗漏表现：全身高度水肿、第三间隙积液、输注白蛋白前提下，白蛋白仍进行性下降。

4.  治疗手段：
(1) 治疗手段1：肺保护性通气策略进行机械通气
　　肺保护性通气策略的科学基础。
　　美国国立心肺血液研究所（The National Heart, Lung, and Blood Institute，NHBI）ARDS网上协作组，1996-1999年对10家中心861名患者历时180天完成的多中心随机对照临床研究，证明ARDS治疗中低潮气量组的病死率为31%，常规通气组为39%(p=0.007) ^[2]。
　　迄今ARDS机械通气的国际共识。推荐肺保护性通气策略；平台压低于30cmH₂O；潮气量低于6ml/Kg体重；对于弥漫性病变ARDS可以采用较高PEEP；对于不均一改变ARDS，采用较低的PEEP；不均一改变ARDS， PEEP大于10cmH₂O后不要尝试再追加，考虑其他方法，如俯卧位通气。

(2) 治疗手段2：贺斯堵漏原理的应用
　　“贺斯堵漏”科学基础：检索MEDELINE1999-2004文献和“万方数据库”2003-2004文献：实验研究显示贺斯可堵漏和预防CLS^[3-7]。
　　贺斯堵漏的可能机理：生物物理作用--贺斯具有合适大小及形状的“分子塞”堵漏；生物化学作用--抑制炎症介质的表达及减少白细胞与内皮细胞的相互作用。

(3) “贺斯堵漏”使用方法
　　ARDS发生后在进行“肺保护性通气策略”、抗炎、维持水盐及酸碱平衡、支持治疗、人血白蛋白输注等措施1周，CLS进行性加重，维持上诉治疗，每日给与“6%贺斯液”（德国费森尤斯卡比公司产品）500ml静滴，连用2周。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　二、结果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　通过临床症状、血气分析、CT等证实CLS得到控制。
　　2.1   ARDS及CLS得到控制的临床证据
　　15/9日（渗出极期）病程记录：与全身水肿同步，阴囊水肿明显，告知患者家属：在此情况下，维持皮肤完整性困难。
　　使用贺斯后第三天，基础治疗不变情况下，尿量突然增加至，7100ml，表明毛细血管渗漏得到控制，与此同步白蛋白逐日升高，水肿逐日消退，机械通气条件逐步降低，呼吸窘迫改善，氧分压逐步提高至基础水平。CT示肺实变征逐步吸收，胸腔积液吸收明显，阴囊水肿完全消退。
　　23/9日病程记录：患者全身水肿明显消退。
　　26/9日病程记录：试停呼吸机。
　　2.2  ARDS及CLS得到控制的CT证据。（如图2）
　　
　　2.3 ARDS及CLS得到控制的呼吸相关指标证据（如图3）：

　　通过监测呼吸频率、吸氧浓度、氧分压、氧合指数表明ARDS、CLS得到控制。

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　　李杰，男，1968年生，副主任医师，成都市西区医院综合ICU主任。曾在《麻醉与监护论坛》发表《无缝连接--危重患者生存的希望》、《新加坡陈笃生医院ICU（新加坡国家SARS中心）管理SARS的经验》、《ICU综合手段成功抢救一例2小时内心肺骤停4次患者》等论文数篇。