方　芬*　王　波**
*浙江嘉兴医学院附属第二医院麻醉科，　嘉兴　314000
**浙江嘉兴医学院附属第二医院消化内科，　嘉兴　314000
Fen Fang*　　Bo Wang**
Department of Anesthesiology, the Second Jiaxing Medical University in Zhejiang<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　随着人们对医疗需求的不断增长，传统的较为痛苦的消化内镜检查，逐步过渡到在“无痛监护麻醉”下进行，而这一技术正是建立在静脉使用小剂量氯胺酮、咪唑安定、丙泊酚或芬太尼联合配方的基础上，笔者已积累了相关资料千余例，均未见不良反应。但近期发生一例“精神分裂样症状”，报道如下：

病例摘要

　　患者女性，27岁，已婚，家庭主妇，体重46kg。因患十二指肠溃疡伴急性消化道出血于2004年3月5日入院，经消化内科对症处理后，病情基本稳定，既往有胃病史五年余，无其他特殊病史，T37℃，HR85bpm, 血压（NBP）115/65mmHg，除Hb 72g/L、RBC 2.25×10¹² /L外，其余检查均属正常范围。麻醉经过：3月8日上午病人送入消化内镜室，监测NBP、HR和SpO₂，均属正常，在鼻导管吸氧下，依次静注咪唑安定1mg、氯胺酮15mg、丙泊酚70mg, 2min后，进入催眠镇静状态，当电子胃镜置入口腔时，发生躁动，而又追加咪唑安定1mg、氯胺酮10mg、丙泊酚50mg，麻醉效果满意，生命体征稳定，胃镜操作历时4min，经过顺利。5min后意识恢复，留观20min，神志完全清醒，安返病房，约10min后，病人突然尖叫，躁动不安，哭泣或大笑，当即咪唑安定2mg静注，鼻导管吸氧，SpO₂ 100%，NBP116/75mmHg,HR 90bpm, 躁动停止后回答切题，无思维、认知障碍，20min后，病人又趋于兴奋激动状态，于半小时内先后静注咪唑安定5mg，神情渐趋平静。问：为何又哭又笑？答：我不知道，我不能控制。临睡前舒乐安定2mg口服后，无催眠镇静作用，整夜未眠，时哭时笑，时而吵着要回家，症状持续16小时后，请精神病专科和神经内科医师会诊，诊断为氯胺酮致精神分裂样症状，追问无家族病史，给予抗精神病药利培酮1mg和黛力新0.5mg口服一周后精神症状消失出院，随访三周无类似症状发生。 

讨  论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　氯胺酮是苯环已哌啶的衍生物，属N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂^[1]。氯胺酮可抑制丘脑－新皮层系统，选择性地阻断痛觉，故具有镇痛的药理作用，另一方面对边缘系统呈兴奋作用，由于边缘系统与情感有关，氯胺酮麻醉后的精神症状即与此有关，并多见于16岁以上女性^[2-3]。氯胺酮的不良反应具有剂量相关的特点，使用剂量越大，毒副作用越显著^[1]，对中枢神经系统不良反应，主要表现为梦幻、错觉、分离状态或分裂症，尖叫、兴奋、烦躁不安、定向障碍、认知障碍、易激惹行为等，这些毒副作用可发生于给药后，亦可发生于术后恢复期，有时这些不愉快的精神反应在几天或几周后仍可再现^[1-3]，本例精神症状与文献报道相似。小剂量氯胺酮具有“抗疼痛过敏”、“抗异常疼痛”和对“耐受的防护作用”^[4]。因氯胺酮镇痛作用强，诱导快，是临床常用的静脉麻醉药，小剂量氯胺酮静注应用于监护镇静麻醉，不但可降低氯胺酮所致的精神症状，而且可产生明显的阿片样镇痛作用^[5-6]，咪唑安定、丙泊酚复合应用氯胺酮是预防或降低氯胺酮精神副作用更为理想的药物组合^[5]，能达到镇静、镇痛、消除有害记忆、术后快速恢复正常精神状态^[6]。本例虽为小剂量氯胺酮并复合咪唑安定、丙泊酚静脉给药，仍出现较为明显的氯胺酮类精神分裂样症状，较为少见，为此针对本病例诱发氯胺酮精神症状的相关因素，笔者认为对青年女性、神情紧张、情绪不稳定和伴有明显应激反应的患者，必须高度重视氯胺酮的不良精神反应，避免或慎重使用氯胺酮。

参 考 文 献
1. 郑继旺,刘志民.氯胺酮的一般药理、毒理作用与滥用问题.中国药物依赖性杂志,2001,10(1):64-66.
2. 刘革,杨孟,杨忠典.氯胺酮致精神分裂症1例报告.华西医学,2000,15(3):373.
3. 燕兴梅,杨毓章,邱颐.氯胺酮不良反应国内文献系统性综述.药物流行病学杂志.2000,9(1):23-24.
4. 刘国凯,黄宇光,罗爱伦.小剂量氯胺酮用于术后镇痛的研究及其临床价值.中华麻醉学杂志,2003,23:238.
5. 王会平,孙晓辉,阿依古丽.咪唑安定加异丙酚对氯胺酮全麻精神副作用的影响.西北国防医学杂志,2003,24(4):294.
6. 方芬,肖旺频,安而丹.局麻监护镇静应用于门诊小手术.现代医学与临床,2003,3(12):1285-1286.