Cardiac Arrest during Liver Transplantation：A Case Report<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

石妤　Yu Shi（主治医师）
左明章　Mingzhang Zuo（副主任医师）
卫生部北京医院麻醉科，北京100730
Department of Anesthesiology, Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing 100730

病例摘要

　　患者，男，62岁，体重55kg。因右上腹痛5天入院。腹部B超示肝右叶实性占位（癌可能性大），脾大。CT示右肝巨块型肝细胞癌，肝硬化，脾大，门静脉属支静脉曲张，门静脉右支受压移位，变窄。血液检查，WBC 3.94.×10⁹ cells/L, PT 15.4s, APTT 48.4s, ALT 24u/L, DBIL 0.5mg/dl, ALB 2.7g/dL, ALP 125u/L, GGT 117u/L, AST131u/L, Bun、Cr和电解质在正常范围内。心电图及胸片正常。拟行肝移植手术。
　　入手术室后，监测心电图（ECG）和脉搏血氧饱和度（SpO₂）, 吸氧5L/min, 14G套管针在右前臂开放两条静脉通路，并行右桡动脉穿刺置管监测动脉血压（IABP）。静注舒芬太尼12μg、维库溴胺6mg、丙泊酚100mg诱导，气管插管后行机械通气（IPPV）。潮气量550ml，呼吸频率10次/分。麻醉维持：舒芬太尼200μg、咪唑安定30mg稀释至50ml，以3－6ml/h泵入，同时吸入1.2％异氟醚，间断静注维库溴胺。术中经右锁骨下穿刺置入三腔中心静脉导管，连续监测中心静脉压（CVP）；经右颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz漂浮导管，连续监测肺动脉压（PAP）、肺动脉毛细血管楔压（PAWP）、连续心输出量（CCO），并常规监测呼末二氧化碳分压（Pet CO₂）、鼻咽温、ECG和SpO₂。记录手术各期尿量。应用加温毯及输液加温器维持体温。定时测动脉血气、电解质和凝血功能。
　　术式选用经典非转流原位肝移植手术，在游离肝十二指肠韧带后，行下腔静脉预阻断，以观察病人的耐受情况。此时病人血压由110/60mmHg降至65/40mmHg，病人出现室性期前收缩5－6次/分，立即予以扩容升压及利多卡因80mg静脉推注，病人恢复窦律，血压升至82/60mmHg。阻断两分钟后开放下腔静脉，血压回升至130/85mmHg，待病人情况稳定再次阻断下腔静脉和门静脉，血压下降至70/52mmHg，给予升压扩容治疗，血压回升并维持在90－100/55-70mmHg，术中阻断下腔静脉1小时15分钟，鼻咽温从36.5℃降至34℃。开放门静脉和下腔静脉，病人心脏出现室扑心跳骤停，手术医师立即进行胸外按压，并静脉输注NaHCO₃、压缩红细胞、冰冻血浆、佳乐施扩容治疗，间断给予间羟胺升压，1分钟后病人心跳恢复，心率70次/分，血压升至98/58mmHg，并维持稳定。心脏偶发室性期前收缩用利多卡因纠正。手术顺利结束。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　肝移植手术分三期：无肝前期、无肝期和新肝期。在无肝期，全肝被切除，门静脉、肝动脉、肝脏上下的下腔静脉被阻断切开。此时血流动力学发生剧烈变化：静脉回流减少，心输出量降低，内脏和下腔静脉压力增加，肾灌注压降低，体循环动脉压降低。此时病人出现血流动力学明显波动并伴有室性期前收缩，说明病人的心脏储备及代偿能力欠佳。在新肝期，移植肝门静脉及下腔静脉开放，此时常发生剧烈的血流动力学波动，称再灌注后综合征，常表现严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺动脉压增高，可产生一过性循环抑制^[1]。原因是酸性含高钾的冷保存液及较多的酸性代谢产物突然进入循环；并且缺血的肝脏释放黄嘌啉氧化酶对此综合征的发生也起重要作用，黄嘌啉氧化酶可激活细胞毒性氧自由基，它能够导致心肌功能失调和细胞损害^[2]。曾有报道供肝恢复灌注1－5分钟后部分含钾肝脏保存液进入体循环引起的血钾浓度一过性上升，肝上下腔静脉处血钾浓度可升高2－3mmol/L，此时心电监测呈现T波高尖和心律失常^[3]。并且此时病人的体温只有34℃，低温能加重代谢紊乱和凝血障碍，尤其是酸中毒和高钾时，低温更易诱发心律失常甚至心跳骤停^[4]。此例病人发生心跳骤停的原因是多方面的，是由于高血钾、酸中毒、黄嘌啉氧化酶引起的再灌注综合征、低体温及病人自身的心脏代偿能力欠佳所致。
　　手术中在新肝期应采取适量输血、输液，并在新肝期即刻提前给予少量血管活性药物支持对减少再灌注综合征很有帮助。一定要注意给病人保暖。维持病人中心温度及血温在36℃以上是保证循环稳定、凝血功能正常的基础。
　　总之，肝移植手术围术期心跳骤停的原因不是单一和孤立的，是多种因素同时存在的结果。麻醉医生从手术开始就应做好准备工作，包括（1）结合病人具体情况控制合适的容量和成分；（2）通过评估纠正酸、碱和电解质紊乱；（3）调控循环功能，针对性准备好各类药物；（4）维持病人体温在36℃以上；（5）与外科医生积极沟通配合。使病人能顺利的度过围手术期。

参 考 文 献
1. 张秀生，王清平，王亮，等. 超长无肝期肝移植术麻醉一例. 中华麻醉学杂志， 2004，24:469－470.
2. 庄心良，曾因明，陈伯銮主编. 现代麻醉学.第3版. 北京：人民卫生出版社，2003. 1389－1399.
3. 张秀生，张晓梅，吕宁，等. 原位肝移植术中电解质与酸碱失衡的处理体会. 临床麻醉学杂志，2004，20:234－235.
4. 韩曙君，雷志礼，董兰，等. 原位肝移植不同术式对血流动力学的影响及麻醉处理. 临床麻醉学杂志，2004，20:430－432.