The Different Reasons and Treatments of Serious Hypotension  Occuring  in  Stomach  and  Bowel  Operation: Two Case Report<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

周钦海　钱燕宁　傅诚章
南京医科大学第一附属医院麻醉科，南京 210029
Qing-hai Zhou , Yan-ning Qian, Cheng-zhang  Fu
Department of Anesthesiology, The First Affiliated  Hospital, Nanjing  Medical University, Nanjing 210029, China
责任作者和联系方式：周钦海；E-mail: zhouqinh@sina.com

　　低血容量、心功能不全是高龄心脏病患者行胃肠手术常遇到的二个关键问题。上述两个问题均会出现低血压的体征。对此类病人扩容治疗与保护心功能往往是一对矛盾，正确及时地判断引起低血压的主要原因非常重要，因这两种原因引起的低血压处理原则截然不同，直接影响到患者的生命安全。现将两较典型病例报告如下，以供大家参考。
临床资料一
　　患者一，女52岁，因直肠癌收住入院，体重42kg。95年诊断患有风湿性心脏病，术前心电图示房颤、右心室肥厚、不完全性右束支传导阻滞，二维B超示风湿性心脏瓣膜病、中到重度二尖瓣狭窄伴关闭不全、轻到中度主动脉瓣狭窄。患者平素轻微活动后即感心慌气短，心功能3级，体检示二尖瓣面容，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音，心界向左扩大，律不齐，HR 100次/分，可闻及二尖瓣狭窄和关闭不全杂音。电解质检查基本正常。术前三天给予地高辛0.125mg，qd。术前连续口服蓖麻油、洗肠散作肠道准备。
　　因接台手术，患者上午十时入室，心室率140～150次/分，血压（BP）107/69mmHg，静注艾司洛尔30mg/次 ，共3次，心室率控制在100次/分，BP降低至60/50 mmHg，4次给予去氧肾上腺素，每次100ug, 升压效果不明显，勉强维持在95/60 mmHg左右。给以地塞米松10mg，氟哌利多1.25mg, 芬太尼0.075mg，咪唑安定2 mg，维库溴铵8 mg麻醉诱导，气管插管后BP再降至60/50 mmHg左右，对去氧肾上腺素不敏感。每次给以去氧肾上腺素100 ug后，BP只能短暂维持在70/60mmHg左右。随即桡动脉穿刺置管监测血压，颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，发现CVP只有4cmH₂O, 即快速输注血定安，待500ml血定安输注完毕后CVP已升至9 cmH₂O，BP升至104/72mmHg，心室率在100次/分左右。术中以异丙酚、氟哌利多、芬太尼、维库溴胺维持麻醉，因系晚期肿瘤，仅做结肠造瘘术，术中血压维持在105/70 mmHg，心室率维持在89次/分左右，未用升压药。整个手术历时1.5小时，术中补液1500ml。拔管前BP约135/90 mmHg，心室率120次/分，给予艾司洛尔30mg，乌拉地尔12.5mg 后拔管，拔管后BP稳定在110/70 mmHg，心室率稳定在85次/分左右。患者回病房之前方从外科医师处了解术前用了25%甘露醇250 ml加1250ml生理盐水口服用于肠道清洗，但未开医嘱，也未充分给予静脉补液。
临床资料二
　　患者二，男，71岁，体重80kg。因胃癌收住入院。患者既往有高血压病史、房颤病史20年，近年来血压自行下降至120/80mmHg。心电图示缓慢型房颤，心室率58次/分，术前安置临时心脏起博器。右室肥厚，Q-T间期、R-R间期延长，部分导联T波倒置（Ⅱ、III、avF、V_{4 ～}V₆）。超声心动图示左房增大，轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全。心脏射血分数（EF） 67.3%。血红蛋白（Hb） 74g/L,血Ca²⁺ 1.94mmol/L。其它检查项目基本正常。术前心功能II级。
　　入室BP 135/80mmHg,起博心率60次/分。局麻下行左桡动脉穿刺测压。给予地塞米松10mg、咪唑安定2mg、丙泊酚40mg、芬太尼0.1mg、维库溴胺8mg缓慢诱导。患者入睡后BP降至90/50mmHg。插管后BP125/75mmHg，心率75次/分，随后血压逐渐下降，最低至75/60mmHg左右，且对升压、扩容不敏感。立刻行中心静脉穿刺测压，CVP18mmHg。立即给予多巴酚丁胺3～5μg•kg^-1•min^-1，硝酸甘油0.5～1μg•kg^-1•min^-1, 控制液体入量。1小时后CVP缓慢降至8～10mmHg,血压维持在95～120/60～80mmHg，手术历时4小时，术中出血400ml,输血800ml，尿量400ml左右。拔管后停用血管活性药时又出现低血压，CVP升至20mmHg,继续泵注多巴酚丁胺、硝酸甘油，静注西地兰0.4mg,速尿5mg。吸纯氧下查血气PaO₂ 151mmHg, pH7.31, BE ?5, Ca²⁺ 1.04mmol/L。给NaHCO₃ 50ml，葡萄糖酸钙1g。待CVP逐渐降至10～12mmHg，血压升至95/60mmHg，送返ICU。
　　第二天随访，在多巴酚丁胺3μg•kg^-1•min^-1，多巴胺6μg•kg^-1•min^-1，硝酸甘油0.5μg•kg^-1•min^-1维持下，CVP 9 mmHg，BP 118/53mmHg，血气正常，在ICU观察2天后安返病房。

讨  论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　患者一术前虽然有心功能不全表现,但由于做了心脏方面的准备,所以并未表现为主要矛盾。相反由于体液的大量丢失,难以维持其基本的生理功能, 容量问题已成为主要矛盾。患者二术前的心功能虽然好于患者一，但由于未注意术前心脏方面的准备，所以术中出现了急性心功能不全。
　　造成患者一容量不足的原因： 术前肠道准备时未充分考虑到个体差异；系接台手术，禁食时间过长等。患者入室后心室率很快，是对低血容量的代偿，但患者有严重的房颤，易误认为未控制好的房颤，给予艾司洛尔后心脏β受体被阻滞，心率虽然控制下来了，但心肌收缩力也下降，其自身的代偿机制也被干扰，因此血压下降。麻醉诱导后血管床进一步扩张，进一步加重了低血压状况。由于所欠容量太多，所以对升压药不敏感，而且小幅度的升压后也不容易维持。患者有较严重的二尖瓣狭窄，肺有淤血，理论上要求限制液体的输入。在对其低血容量不能正确地估计的时候往往不敢快速输液，怕加重其肺淤血，其低血压和快速房颤也易误认为心功能不好的一种表现，如果继续控制液体的输入或按心衰治疗将非常危险。对该患者艾司洛尔要慎用，以免干扰其自身代偿机制。
　　患者二由于血压下降，脉压差变小，中心静脉压变高，且对强心、利尿、扩血管治疗有效，应是较典型的急性右心衰表现。患者术前有明显心肌缺血的表现，但尚处于心功能代偿期。在麻醉手术的打击下心肌缺血加重，心肌缺血数秒钟即可引起收缩力的减弱^[1]，其脆弱的平衡被彻底打破。对于该患者如果术前能充分认识到其手术的风险，给予必要的术前准备，如纠正贫血、改善内环境、强心、扩血管、利尿、改善心肌缺血等则术中发生心衰的可能性会大大降低。
　　此二病例提醒我们：(1) 充分的术前准备是麻醉手术成功的基础。术前要充分估计病情，术前准备要体现个体差异，不能千篇一律。(2) 完善的监测是麻醉手术成功的前提。麻醉医师在处理低血压的时候要以有效监测指标为依据，早发现，早处理，抑制病情的发展。另外在治疗过程中，矛盾也可能在不段转化，寻求容量和心功能之间的平衡也依赖于完善的监测。(3) 正确分析、判断、处理是麻醉手术成功的关键。 对于高龄、夹杂器质性心脏病行胃肠手术患者，麻醉医师要尤其重视。容量是维持血压的基本条件，血压是反映容量的核心指标，术前患者尤其是胃肠道手术患者普遍存在潜在低血容量状态，术中低血压的治疗首先要补足容量。心脏病患者要求控制液体输入，但要视具体情况而定。对心功能不全患者的液体管理，维持血流动力学稳定，注意血容量的储备情况，避免术中因体液失衡而心脏或血容量失代偿至为重要^[2] 。
　　尽管麻醉手术期间的低血压大多由于麻醉过深、低血容量造成，但对于麻醉诱导后出现的低血压在减轻麻醉、扩容、升压效果不满意后要考虑到心功能不全的可能。一旦确定有心功能不全表现应立即行强心、利尿、扩血管、改善内环境等治疗，并延续至ICU。因手术和患者心血管疾病对心脏意外的影响远大于麻醉用药和麻醉发方法，故围术期发生心脏意外和麻醉用药及方法无直接关系^[3]，但仍应选择对循环抑制轻的药物。对患者二因氟哌利多有Q-T间期延长的作用，故没选用，如选用依托咪酯替代丙泊酚诱导对循环系统的抑制可能会更小些。

参 考 文 献

1. 王学风.围术期心肌缺血.临床麻醉学杂志,2002,18:503～505.
2. 刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.1353.
3. 徐英美.心血管病人非心脏手术的麻醉管理.临床麻醉学杂志,2002,18:506～507.