侯立朝　　胡文能
王雅丽　　熊利泽
第四军医大学附属西京医院麻醉科ICU，西安  710032
    我院去年收治一例车祸后重度失血性休克病人，手术治疗后转入我麻醉科ICU病房，先后并发急性肺损伤、急性心肝肾功能不全、凝血机制紊乱、全身及局部重度感染、低血压休克、胆囊淤积等情况。整个住院期间患者接受了大量输血治疗，输血量近20,000毫升；住院期间共取得各类标本至少246份，其中痰标本92份，血培养标本50份，尿培养标本35份，粪培养标本5份，腹腔、胸腔引流液标本56份，组织标本5份，皮肤伤口分泌物培养标本6份，深静脉导管培养标本2份，相继培养出绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、粘质沙雷氏菌、木糖氧化产碱杆菌、曲霉菌、食神鞘氨醇杆菌、皮氏伯克霍尔德氏菌、鲍曼不动杆菌、门多萨假单胞菌、热带假丝酵母菌、脑膜败血黄杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、光滑球拟假丝酵母菌等14种病原菌。经我院129天的治疗，终于痊愈出院。现报告如下：
    患者女性，33岁。主因“车祸后腹部疼痛10小时”急诊入住我院普外科。入院诊断为“车祸后腹部闭合性损伤、脾破裂、重度失血性休克”。入院后立即给予抗休克治疗，两次行剖腹探查止血、脾脏切除、左肾上后腹膜及左膈肌和大网膜挫裂伤修补术，围术期输血量达7,000ml以上。术后因病情危重转入我麻醉科ICU继续治疗。患者全麻清醒后患者呼吸急促、无力，氧合指数（动脉血氧分压/吸入气氧浓度）小于200，给予抗休克、补充血容量、呼吸机辅助呼吸、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等治疗。入我科第2天患者病情加重，出现少尿；实验室检查提示：“尿蛋白+++（1.5g•L^-1）；谷丙转氨酶和谷草转氨酶显著高于正常，分别达正常上限值的100倍、200倍以上；严重低蛋白血症；血尿素氮、肌酐急剧升高,高钾血症、呼吸性和代谢性酸中毒”。考虑存在急性肺损伤和急性肝肾功能不全，给予呼吸机辅助呼吸、床边连续血液净化、保肝等治疗，并注意加强营养、维持呼吸循环功能稳定。第四天以后开始出现出血倾向：自手术伤口及引流管仍可引流出血性液体；消化道出血；外周血血小板计数下降至1.1×10⁹•L^-1；B超检查有腹腔积液和双侧胸腔积液，双肾弥漫性病变; 胸腔穿刺抽出600ml血性液体，并放置胸腔闭式引流管；实验室检查提示凝血机制明显异常；患者氧合难以维持。加强呼吸机治疗；加强腹腔引流；补充血容量及凝血因子（输注血小板、冷沉淀、新鲜血浆、浓缩红细胞、新鲜全血及纤维蛋白原、凝血酶原复合物）加强全身止血治疗（立止血、维生素K1、止血敏和止血芳酸）；抑制胃酸分泌（施他宁），胃管注入冰盐水和凝血酶局部止血；鉴于仍然存在急性肾脏功能不全，给予无肝素“连续血液净化”治疗。4天后患者出血减少，外周血血小板计数逐渐回升至60×10⁹•L^-1以上，凝血功能指标接近正常，拔出胸腔闭式引流管。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

    入我科第7天患者出现左侧背部皮肤大片红斑、中央部分呈褐色坏死并向外周扩大，病理报告考虑“皮肤脓毒栓塞”，高度怀疑有细菌合并真菌感染。虽加强抗感染治疗和局部换药治疗，但皮肤创面无明显好转，继续向深部组织及周围皮肤发展，并出现创面渗血。期间肺部感染加重，胸片显示两肺有毛玻璃样改变或片状阴影，腹部引流管周围皮肤坏死，B超提示“中量腹腔积液，左侧腹部有囊性包块，考虑可能是脓肿”，在B超引导下行腹腔穿刺引流术。但患者全身感染表现进行性加重，出现中等度及高热，血象持续升高，最高时外周血白细胞计数达41.2×10⁹•L^-1，并有感染性休克发生，需持续给予大剂量血管活性药物维持循环稳定。入我科第23天在全麻下行剖腹探查、左侧腹壁、背部及臀部皮肤坏死组织清除、异体皮创面覆盖，术后患者无尿，继续行床边连续血液净化治疗和抗感染、抗休克等治疗。此后一段时间内感染有所控制: 肺部（痰）、血液、腹腔（引流液）感染细菌明显减少，全身休克症状消失。入我科第31天发现患者左侧胸壁原放置闭式引流管伤口有脓性液体溢出，周围皮肤红肿，考虑胸壁皮下化脓性筋膜炎，即给予局部切开引流术。第34天患者再次出现高热，血压进行性下降，须持续给予血管活性药物维持血压，外周血血小板计数也急剧下降至38×10⁹•L^-1，考虑存在重度感染性休克，继发性骨髓抑制。加强抗感染、营养支持治疗，给予成分输血治疗。第39天患者再次出现高热和低血压休克，左侧胸腔皮下引流出较多脓性分泌物，再次行脓肿切开引流术。入我科第42天以后病情渐趋稳定，考虑到患者系重度失血性休克后反复出现全身多处感染并多脏器功能不全，且以耐药性绿脓杆菌为主，经外周血T细胞亚群检查结果证实，患者存在有严重的免疫力低下，给予日达仙（胸腺肽）以增强细胞免疫；患者背部及臀部皮肤创面渗出减少，可择期行创面清创植皮术。第49天患者病情再次恶化，腹胀，查体发现右上腹包块，B超提示“胆囊肿大，胆汁淤积”，考虑为长期胃肠外营养所致，后经内科保守治疗无效，行胆囊造瘘术。此后患者病情逐步稳定，全身及局部感染得到控制，肝肾功能检查结果基本正常，停用“连续血液净化”治疗。入我科第70天开始间断停止呼吸机辅助呼吸，开始给予肠内营养。第76天完全停止呼吸机辅助呼吸，改为气管内吸氧，3天后拔出气管内导管并给予鼻导管吸氧。鉴于患者病情稳定，感染基本得到控制，背部及臀部皮肤创面仍存在，继续给予抗感染、营养支持治疗，为创面清创植皮创造条件。第84天患者自动出院。5天后因“肺部感染、呼吸衰竭”再次入院，经呼吸机辅助呼吸、抗感染等治疗后好转，并行自体植皮手术，再次住院治疗45天后痊愈出院。出院后至今患者仍在接受康复治疗。
    体会：本例系重度创伤、重度失血性休克病人，入院后经抗休克治疗和手术治疗。因车祸和手术创伤，加上失血性休克，患者受到极大的打击，术后很快就出现了急性肺损伤、急性肝肾功能不全，同时由于异体血的过多输入，体内凝血因子消耗过多，造成机体凝血机制紊乱，出现出血情况。因患者受打击后机体抵抗力下降，导致全身多处发生严重感染、坏死，并反复导致感染性休克，多种抗生素应用、长时间肠外营养（深静脉）及药物本身的副作用更进一步加速了病情的恶化。在此病例中，我们积极采取支持治疗包括呼吸机支持、连续血液净化治疗支持、营养和免疫增强治疗支持，注重患者内环境稳定的维持，及时根据体液病原菌培养结果调整抗生素营养，加上外科手术治疗的强力配合，最终使病人成功得到救治。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />