Safety of patient-controlled-analgesia(PCA) using after operation <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘静  黄祥  潘宁玲  李勇

（北京军区总医院   北京  100700）

Liu Jing   Huang Xiang   Pan Ning-ling   Li Yong

(General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700)

ABSTRACT

Objective: To comprehend the safety of using PCA after operation.

Methods: 100 cases received operation between July of 2002 and March of 2003, the administration of PCA and other drugs used within 60 hours after operation were investigated and analysed, to discuss the interaction between the administration of PCA after operation and the safety of clinical drug using.

Results: 49.26%(100/203) of patients after operation received PCA in the same period, 80 kinds of drugs (4 categories) were used 2408 times within 60 hours, 24.08 kinds or times of drug were administrated to a patient averagely. 10 cases (12 times) obvious adverse drug reaction(ADR) were observed during using PCA.

Conclusion: Administration of PCA after operation can remit pain, reduce complication, and be helpful to the succession of operation. But the unsafe factories relating with interactions between PCA and other drugs used should be thinked highly.

Key words: patients-controlled-analgesia(PCA); drug interactions; adverse drug reaction(ADR); safety of drug using

术后镇痛泵（病人自控镇痛PCA）技术的采用，在外科领域中提出了一个较新的药物应用问题。PCA可减轻和缓解手术患者的痛苦，减少术后并发症，有利于提高手术成功率，这一技术在国外发展较快，已达较成熟阶段，而国内PCA最近几年才逐步推广应用^[1,2]。由于现代外科领域的发展如手术的拓宽，患者情况的变化以及手术用药的进展，尤其是术后PCA的应用，使得外科手术及相关问题更被关注。因为随着国内PCA逐步扩大引用，临床中已出现了一些不容忽视的问题，尤其是严重药物不良反应等情况也时有发生，如近年由于PCA的广泛应用，患者术后恶心、呕吐、尿潴留等发生率增高，造成术后患者不同程度的损害^[3,4]。为此，作者对本院近期外科术后采用PCA的100例患者情况进行了调查，对PCA的应用情况、PCA与其他手术用药相互关系以及对术后患者临床用药安全性的影响等问题进行分析讨论。

1 临床资料

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 

1.1 病例简况  2002年7月～2003年3月，胸科、骨科术后采用PCA的手术患者100例。男性65例，女性35例；年龄11a～86a，平均（47.65±16.6）a，其中11a～17a 3例，18a～59a 73例，≥60a 24例。

1.2 手术式  见表1

1.3 麻醉方式  见表2

2 方法

调查本组患者从应用PCA当日（手术日）晨7:30至PCA结束当日晚19:30共60h内PCA用药、PCA前及PCA维持期间的其他用药情况进行调查，对手术患者术后应用PCA与临床用药安全性的关系与影响提出分析讨论。

3 结果

 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

3.1 镇痛泵（PCA）方式与用药  

本组100例术后应用PCA镇痛者占同期调查外科手术病例的49.26%（100/203），其中静脉镇痛泵给药PCA-I 94例，硬膜外镇痛泵给药PCA-E 6例。PCA用药5个品种，分别为芬太尼、咪达唑仑、布比卡因、氯胺酮及吗啡，累计用药共206例次，人均PCA用药2.06例次。见表3

3.2 PCA前其他用药情况

本组患者在PCA前（手术日晨7:30至手术结束PCA镇痛开始）共用其他药37个品种，累计560例次，（每个品种使用1次，计1例次下同），人均用药5.6例次。见表4

3.3 PCA维持期其他用药情况 

本组患者在PCA开始应用后至PCA结束当日晚19:30共用其他药物57个品种，累计1624例次，人均16.42例次。见表5

3.4 本组手术患者总用药情况 

100例手术患者在PCA开始应用当日（手术当日）晨7:30至PCA停止使用当日19:30共计60h内，总用药4大类80个品种（删除重复品种后计数），共计2408例次。手术病例中最高用药数18个品种，累计最多用药数为32例次。见表6

3.5 ADR表现 

本组手术病例在用药60h内，临床观察到有明显ADR表现10例（12例次）（胸科8例次，骨科4例次），ADR症状涉及3个类型，以心血管系统较多见（7例次），主要症状为血压升高、心率加快、心律不齐、心慌心悸等，其中2例发生心房纤颤。胃肠系统损害（3例次），主要症状为严重腹胀、恶心、呕吐等。中枢神经系统损害（2例次），主要症状为头痛、燥动不安与呼吸困难等。经及时救治与对症处理后，上述ADR症状均缓解。

3.6 转归 

100例术后PCA患者，治愈93例，好转7例。

4 讨论 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

4.1 外科手术与PCA的应用  

近年来外科手术的拓宽与进展很快，主要表现在复杂、高难度大型手术的开展，如本组100例手术患者中90%以上为复杂、难度高或较高的大型手术。接受手术患者中高龄与免疫力低下人群上升，本组患者平均年龄（47.65±16.6）a，≥60a为24人。新的高效能麻醉与辅助麻醉药物的应用以及预防用广谱抗菌药使用增加，100例手术患者60h用药80个品种，累计2408例次，其中仅抗菌药物就达19个品种（23.75%），累计1016例次（42.19%），在品种类别及例次中均占首位。特别是术后PCA的应用，使目前外科手术与术后出现了一些值得重视的新情况，其中术后PCA的引用最受关注。术后镇痛是术后处理中的一个重要的问题，因为有相当一部分的术后并发症常与疼痛关联，镇痛药的应用可以缓解患者术后疼痛、消除烦躁焦虑，有利于减少术后并发症和提高手术的效果。但长期以来术后镇痛是采用传统的肌内注射镇痛药物，维持镇痛时间有限，为了达到术后镇痛满意，常要定期或多次给药，临床实践中较难做得完善。近10年来国外将靶控输注技术改进用于术后自控镇痛泵（PCA）给药，使术后患者达到既获得满意的镇痛效果，又不出现呼吸抑制为标准，因而术后PCA的应用日益被临床接受^[5]。本组100例术后应用PCA患者占同期手术者49.26%（100/203）。国内某些医院采用PCA术后镇痛者已达外科手术病例的70%～80%。PCA在国外的进展与应用已有较长时间，而国内则是近些年才在外科手术中逐步推广应用，对其技术研究与应用实践均有待进一步完善和提高，术后PCA中出现的一些情况应予高度重视和认真对待。

4.2 PCA与其他药物的相互影响  

外科手术过程中涉及用药问题较多，术后PCA引入应用，最大的问题就是PCA与手术其他药物联合或序贯用药的相互作用结果对患者带来的利益与危害。由于PCA给药是在手术即将结束时启动给药设置，前后维持60h之内，而PCA采用的药物主要都是药理效应很强的阿片类药、麻醉药及苯二氮卓类药如芬太尼、吗啡、氯胺酮及咪达唑仑等，这些药物由于本身的药理活性与毒副作用以及ADR等，用于PCA本身就有很严格的要求。本组100例手术患者PCA用药5个品种共206例次。PCA开始前的当日术前给药，入手术室后麻醉用药，术中针对性用药，PCA开始后即手术结束后的术后给药，60h内，每例患者用药品种次数繁多，共用药物4大类80个品种，累计用药2408例次，人均用药24.08例次，最多用药者品种达18种，最多用药次数者达32例次。多种药物的应用，除了可获得企盼的药物协同增效，拮抗某些毒副作用外，不可避免的是药物本身以及药物间相互作用随之而来的ADR，尤其是危及术后患者安全的严重ADR。PCA的两个基本用药是芬太尼与咪达唑仑，在与其他麻醉药、肌松药、镇痛镇静药以及某些抗菌药物等联合或序贯应用时，均可使中枢抑制作用加强，如本组病例术后应用抗菌药预防术后感染，克林霉素一个品种就用药217例次，本品具有较明显的神经肌肉阻滞作用，与PCA用药及其他手术麻醉药、肌松药、镇痛药等联用，可导致肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹、心功能抑制，严重者可发生呼吸停止与心脏停搏^[6,7]。所以，对术后PCA用药与其他药物间相互作用影响及后果的认识和必备措施都必须十分充足。

4.3 加强PCA用药监护，提高外科手术患者用药安全性  

国内PCA技术的临床应用近年逐步扩大，PCA可减轻患者术后痛苦，有利于提高手术成功率，但在目前相关技术操作与实践经验积累都有待加强的情况下，PCA应用的同时也增加了术后潜在的不安全因素。近年有关术后PCA引发的严重不良反应时有发生并已有报道^[3]。本组病例在60h内观察到明显的ADR12例次，其中包括对呼吸和心功能的影响，经针对性治疗后缓解。术后PCA及相关问题涉及多专科，如原疾病入住科室、手术室、ICU及回转科室等。60h内同一患者的用药一般是经多人分段实施，易出现疏漏而造成严重后果，故需要多专科人员紧密联系与协作。药学服务中药师应重视和协同临床医护加强术后PCA用药监护，促使PCA应用技术与用药安全性不断提高。 

参考文献

[1] 朱斌，叶铁虎. 靶控输注的临床应用研究进展[J]. 国外医学麻醉学与复苏分册，2003，24（1）：6.

[2] Joseph T. Dipiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yee. Pharma Co theapy[M]. 4edition. Texas: MCGraw-Hill Companies Inc, 1999, 1019.

[3] 柳娟，岳云. 如何在提高PCA镇痛效应的同时减少其副作用[J]. 国外医学麻醉学与复苏分册，1999，20（2）：89.

[4] 张文其，邓硕曾. 术后病人自控镇痛与恶心呕吐[J]. 国外医学麻醉学与复苏分册，1999，20（2）：91.

[5] 刘俊杰，赵俊主编. 现代麻醉学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997，1452.

[6] Martindale[S] Thirty-second edition. London, ? 1999.638.

[7] 国家药典委员会编. 临床用药须知[M]. 第3版. 北京：化学工业出版社，2001.684.