王克杰 肖鸿瑞
北京宣武医院麻醉科<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　硬脊膜外阻滞常致血压降低，罕有血压增高尤其是记性增高者。本文仅就两例记录完整者结合有关文献分析报告如下。

临床资料

　　例1。女，51岁。16年前因子宫颈癌行放射治疗，近3年来进行行便秘，临床诊断为放射性结肠炎，拟行直肠切除及横结肠造瘘术，既往无高血压病史。选T11～12和L2～3椎间隙行硬膜外穿刺，向头、尾端分别置入导管。置上管于4.5cm时稍感有阻力，患者诉腰部酸胀痛感，退针后将导管拔出1cm。下管置入4cm，无异常。两管分别注入2%利多卡因4ml，上管注药过程中患者诉头晕，血压自120/80-140/90-160/100，下管注药无不适。开腹前又经上管注2%利多卡因9ml，患者立即感头晕、舌僵硬、言语不清、视觉模糊，测血压高达210/130，呼吸均匀，脉搏稳定。末捎有紫绀等。以注射器回吸，两导管内均无血性液流出。立即静注杜非合剂、肌注安定并吸氧，头晕有所缓解，但麻醉效果不满意。再经两导管分别注入0.5%布吡卡因，并由莫非氏管静滴氯丙嗪10mg，血压迅速降至术前水平，且波动在120～130/80～90，麻醉效果好，手术顺利。手术后期再次注药时发现上管堵塞。术毕检查，下管通畅，而从上管中冲洗出长1cm的血栓。
　　例2，女，60岁。20年前患子宫颈癌，化疗治愈。近因无痛性血尿就诊，诊断为膀胱转移癌。即往有高血压史24年，最高曾达200/120。经治疗稳定在160/90左右，停降压药亦无主观症状。拟在硬膜外阻滞下行膀胱部分切除术，选L1～2椎间隙行硬膜外穿刺，向头端置入导管4cm。先给1%利多卡因和0.33%地卡因含剂4ml，5分钟后再给3ml。患者立即强烈恶心呕吐，测血压260/130，经莫非氏管滴人氟哌啶和芬太尼并吸氧。此时发现有鲜血自导管回流。麻醉平面不确切，乃拔出导管1cm，再分次注纯2%利多卡因，麻醉满意，手术顺利，血压渐降至术前水平，波动在160～180/90～110之间。

讨 论

1.实验表明^[1]，动脉血中利多卡因浓度在4～7ug/ml时所产生的心输出量升的幅度，可补偿神经高位阻滞造成的外周血管扩张，而使平均动脉压大体稳定，此浓度常在一次硬膜外腔注射利多卡因400～800mg（不会肾上腺素）或200～300mg反复注射后达到。例1中试验量利多卡因仅80mg，即见血压上升，1小时10分钟后再给180mg，血压亦急剧增高。若用局麻药吸收入血后对心血管的兴奋作用来解释，颇感牵强附会。
　　2.局麻药内所加血管收缩药剂量过大也可能引起血压上升，老年及高血压患者尤然^[2]。但本文两例显然无此诱因。
　　3.本组病例于硬脊膜外腔注入一股剂量局麻药即出现血压急剧增高及某些中枢神经系统症状，我们认为是由于局麻剂吸收过失，血中局麻剂浓度骤然升高，以致局麻药急性中毒，使延髓及大脑的有关部位发生了功能障碍。Collins等^[2.3]也指出，局麻药中毒时有压不同程度的增高及其它中枢神经系统兴奋现象。
　　4.两个病例经更换局麻药后，麻醉作用均良好，且未再出现不良反应。提示不同麻醉药的毒力确有差别。个体之间对不同麻醉药也可有不同耐受性。如例1应用利多卡因时反映强烈，而政用布吡卡因后反应良好，此乃布吡卡因毒性低于利多卡因^[2.4]之故。例2应用利多卡因与地卡因合剂的毒性大于单一局麻药的毒性有关，后者已得到动物实验的证实^[3]。虽然不少临床资料不支持动物实验的结论，那是由于作用时间长和短的药物吸收入血的速率不同，因此各自达到血内最高浓度的时间也不同，而例2几乎等于血管内注射合剂，两种药物在血内可同时达到最高浓度，其毒力大大增加也就不可避免。当然，注射单纯利多卡因系于导管拔出1cm后，则导管（药物）退出或原理破损血管，减缓了药物吸收的速度，降低了血液中局部麻醉药的浓度，也是后者毒性反应不著的重要因素。
　　5.鉴于上述情况，临床工作中应注意^[1]，硬脊膜外阻滞中发生急性血压增高等现象时，首先要考虑到局麻药中毒的可能。应投给适量安定或巴比妥类中枢神经抑制剂，或酌情选用适当的外周血管舒张剂，如氟哌啶、氯丙嗪夺^[2]；硬脊膜外导管内无论有无直视下所见的血液回流，一旦注药后出现血压急剧升高，均应将导管退出少许，同时更换另种毒性较低的局部麻醉药，或可获得良好的麻醉效果。当然，必要时也可舍弃硬脊膜外阻滞，而改用其它麻醉方法。

参考文献
1.马遂.硬膜外麻醉多循环功能的影响，中华麻醉学杂志1981;1(3):168

2.Collins V J.Prineiples of anesthosiology and Ed, Lea & Febiger.Philadclphis 1976;712,900,888.
3.Rudolph H.De Jong.Local Anesthetics 2nd Ed.Spring-field,Illlinois.USA1977;90,146.257.
4.Wylie W D.And Churchill_Danvison HC.Ap ractice of anesthesia 4th Ed,London1979,1120.