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ICU综合手段成功抢救一例2小时内心跳骤停4次患者

时间:2010-08-24 10:46:09  来源:  作者:

李 杰 Jie Li<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
成都市西区医院ICU,成都 610000
Intensive Care Unit,The West Hospital of Chengdu, Chengdu, 610000

临床经过

1. 病历简介
  患者,男,36岁,经商,因全身肌肉疼痛1周;乏力,不能行走半天入院。入院前一周,出现全身肌肉疼痛,以四肢为甚,用力按压肌肉时明显,能独立行走,日常生活自理。入院前半天,感全身乏力明显,无力行走,握物不稳。患者曾多次有类似症状发作,但较轻微。家族中一位移居美国的哥哥也有类似病史。
2. 入院查体及辅查

  神清,双上肢肌力III级,双下肢肌力II级,无感觉障碍。
  血钠 147mmol•L-1, 血钾 1.51 mmol•L-1, 氯 119.6mmol•L-1;血糖5.7 mmol•L-1。血常规:WBC10.6×109•L-1, Hb164g•L-1
  心电图:窦律,P-R间期延长,Q-U间期延长。符合低血钾心电图改变。
3. 入院诊断和治疗
  入院诊断为“低钾血症、周期性瘫痪”。
  入院15小时在内科病房口服补入氯化钾5克,外周静脉补入氯化钾3.5克,血钾无明显改善,由入院1.51mmol•L-1升为1.8mmol•L-1
  肌力无改善。


4. 抢救经过

  于2003年1月5日4时40分,入院后15小时,在内科病房突发心跳骤停,表现为意识丧失,皮肤粘膜紫绀,颈动脉搏动未扪及,血压测不出,氧饱和度降为零。
  (1)在内科病房
  患者在内科病房的抢救过程如图二所示。
  (2)在ICU进行的抢救
  患者在ICU的抢救过程如图三所示。
  (3)脑复苏--复苏后进行全麻和机械通气
  患者心肺复苏后出现频繁抽搐,静推安定无效,立刻施行全麻控制抽搐,持续机械通气,麻醉治疗持续到1月6日晨7时,共约17小时,逐步调整麻醉药泵入速度,直至停止麻醉,停药后完全清醒。检查心肌酶、肌钙蛋白、肝功、肾功等,因为心跳骤停的缺氧以及电除颤心肌损害等,肝、心肌酶系统均异常,肌钙蛋白阳性,1周后复查正常出院。出院后至华西医院和西南医院行内分泌检查和肾上腺MRI均无异常。

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1. 心肺复苏成功的关键。
  按照《心肺复苏国际指南2000》进行及时有效的心肺复苏,贯彻生存之链的理念[1]
  生存之链是抢救突发心脏骤停的病人的四个环节,强调环环相扣的“四个早期”即:早期识别和呼救,早期基本心肺复苏,早期除颤,早期高级心肺复苏(图四)。


      
  第一环节是早期识别和激活急救系统。它包括识别心脏骤停的症状和拨打911(我国120)或其他急救号码,激活急救系统(EMS),让专业人士赶到现场。
  第二环节是早期CPR。指受过训练的目击者对患者实施人工呼吸和胸外按压,直到除颤仪或带有除颤仪的急救队到达现场。这个步骤能够使患者脑部得到富含氧气的血供。
  第三环节是早期除颤。意味着在急救现场能够及时获得保持待命状态的除颤仪,由受过训练的目击者或赶到现场的急救队甚至是所有急救反应单位如警察、初级急救员等,能够给患者提供恰当正确的除颤。
  第四环节是早期高级心肺复苏。早期高级心肺复苏意味着心跳骤停者提供快速有效的药物干预和充分的氧疗。
  有统计学数据显示发生室颤后每延迟1分钟进行除颤,患者复苏成功率降低7%。而一次心跳骤停发生后,假如没有进行早期基本心肺复苏,患者的存活率只有2%,能够完整及时地满足生存之链四个早期的要求,则抢救成功率为30%(图五)。
  具体到该患者,由于心肺骤停发生于院内,不论是在内科还是在ICU均为医务人员早期识别,早期进行了基本心肺复苏:呼吸复苏, 敞开呼吸道,球囊呼吸;循环复苏, 人工胸外心脏按压;维护患者最基础的生命需要。后3次心肺骤停发生在ICU,有条件早期ACLS:气管插管,机械通气;药物稳定心律;病因治疗;药物控制抽搐等。提供快速有效的药物干预和充分的氧疗。
  正因为在该患者的抢救过程中贯穿了“生存之链”的四个环节,患者得以存活,并没有留下神经和精神后遗症。

5.“循证医学”的观念和方法应该成为ICU医师继续教育和指导危重病患者管理的思路
  ICU医师经常面对很极端的病情,需要在科学范围内的一些极端的手段。本病例即为典型例子。
  但是,极端决不是蛮干,专业行为不管多么极端,必须建立在循证医学基础上。
  教科书知识更新速度远远落后于最新知识。常规继续教育对个人帮助不大。医师需要更新知识。
  计算机和网络科技的进步,以及循证医学本身的理论、数据库等的完善,使得循证医学成为可能。
  衷心期望ICU医师把循证医学的观念和方法运用到自我教育和临床实践中。
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病因诊断

  周期性瘫痪国外多为常染色体显性遗传病,国内多为甲亢性周瘫。该患甲功检查正常,在华西一院和西南医院经内分泌和MRI检查排除肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、肾上腺肿瘤等。结合其一居住于美国的哥哥有反复周瘫发作史,诊断考虑为国内罕见的家族性周期性瘫痪。

参 考 文 献
1. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the "chain of survival" concept: a statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation. 1991;83:1832-1847.
2. 石应康.主编.急诊手册.第四版.北京:人民卫生出版社,2000:620-621.
3. 叶任高.主编.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社,2001:863-864
4. 张勤,叶再元.迅速纠正腹部外科疾病严重低钾血症27例体会,浙江临床医学,1999,1(2).
5. 陈志鸿,周期性瘫痪患者补钾治疗中8次反复发作1例报告,中国神经精神疾病杂志,2000,26(4).
6. 应明英,主编.实用危重病监测治疗学.第一版.北京:人民卫生出版社,1998.8:44-45.
7. 王一山,主编.实用重症监护治疗学.第一版.上海:上海科学技术文献出版社,2000:786-789.
8. 王一山,主编.实用重症监护治疗学.第一版.上海:上海科学技术文献出版社,2000:313-314.
9. 李杰.无缝连接--危重患者生存的希望,麻醉与监护论坛, 2002,9(4):50-53
10. 侯熙德,主编.神经病学.第三版.北京:人民卫生出版社,1997:207.

  李杰,1968年生,1991年毕业于川北医学院临床医学系,获医学学士学位。副主任医师,成都市西区医院综合ICU主任。曾在《麻醉与监护论坛》发表《无缝连接--危重患者生存的希望》、《新加坡陈笃生医院ICU管理SARS的经验》。

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