王克杰 肖鸿瑞
北京第二医学院附属宣武医院麻醉科<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　外科手术中，时有球结膜水肿发生。本文就我院近一年中遇到的一些病例，结合有关文献以探讨。

一般资料

    从1982年7月至1982年6月我院1096例手术病人中，发现术中出现球结膜水肿者18例（发生率1.64%）。其中男14例。女4例。年龄14～20岁3例，21～55岁7例，56～75岁8例。手术种类：开颅术1例，肺手术3例，纵隔手术2例，经胸食管／胃手术6例，经腹胃手术2例，甲状腺次全切除术1例，胆总管壶腹周围癌根治术1例，重型外伤行肿切除和股动脉修补术各一例，全麻施手术15例（占同期458例全麻的3.28%），其中双腔支气管插管6例，单腔气管插管9例，硬脊膜外阻滞者3例（占同期485例硬脊膜外阻滞的0.62%）。麻醉时间最短者1小时50分，最长者8小时15分，平均4小时40分。

讨 论

术中发生球结膜水肿可能原因如下：
　　1.输液较多或较快，球结膜富有弹性，与下面的组织疏松相连，伸展性较大^[1-3]，当体内液体（主要是细胞外液）过多时，很易在此积聚而导致水肿。水组有6例输血补液均较多较快，平均每小时入量都在1.000ml以上，有两例多达1.300～1.600ml。短时间内增加了大量低渗性细胞外液，可能是球结膜水肿的主要原因。此6例中有4例球结膜水肿在术后20～44小时才消退。
　　2.胸内压增高：大部分的球结膜的静脉引入上、上眼脸静脉…内呲静脉…海面病…颈内静脉…无名静脉…上腔静脉…右心房，部分球结膜的静脉也可引入眼肌静脉…眼下静脉（…眼上静脉）…海面窦，上述眼的静脉均与面静脉系有吻合支，而经面总静脉直接进入颈内静脉，木组一例纵隔巨大恶性血管内皮瘤，重量1.32kg，体积17X14X19cm，术中行控制呼吸时感气道阻力大，开胸20分钟后双眼球结膜出现水肿。肿瘤除后通气阻力立即显著降低，右肺波吹张，呼吸功能得到改善，随之球结膜水肿亦渐消退，此例球结膜水肿系纵隔巨大肿瘤压迫上腔静脉导致机体上部静脉血液回流受阻所致。Geeracts及童绎等认为^[4-5]，任何压迫或阻塞上腔静脉循环的因素均可引起“上腔静脉综合征）即：眼脸及球结膜水肿，巩膜、结膜静脉扩张、眼球凸出；躯干上1／2和颜面部，颈部、胸部和上肢的静脉扩张、水肿和紫绀，口腔、咽喉粘膜水肿、紫绀呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、嗜睡、惊厥等；可有胸腔引液，偶见心包积液者。木组其它开胸或纵隔手术及术中曾发生支气管痉孪者，均使胸内压增高，导致球结膜水肿，此现象与开胸后15～20分钟即可出现。
　　3.血浆液体渗腹压降低，在球结膜水肿的形成中胶体渗透压也起者重要作用。纵隔和开胸手术中。上腔静脉压力增高，淋巴回流受阻，于是含蛋白的淋巴液不能正常地进入血液环而在组织间隙内积聚，使血浆胶体渗透压降低而组织间液的胶体渗透压增高。这样，便有较多的液体从血管内弥散到组织间隙中，促进了球结膜水肿的形成。另外，本组有8例术前血浆蛋白含量低于正常，其中两例不组38%。一般来说，血浆蛋白降至29%时，组织水肿就可以出现^[6]。本组血浆败蛋白尚未降至如此程度但全部病例均为等量或欠量补血，输注的胶体液均少于晶体液也是不容忽视的一个因素。18例中有9例未用胶体液，另9例的晶胶比例大致为8：1～2：1。这样，便有不同程度地稀释了血液，降低了其胶体渗透压，或许是球结膜水肿的原因之一。
　　4.体位：血液动力学受重力的影响，下垂部位毛细血管内流体静水压较高，液体容易滞留。甲状腺手术取垂头仰卧位，不仅增加了头部静脉血回流的阻力，而且眼部位置较低，更增加了其血管内的静水压，促进了球结膜水肿的形成。本组取侧卧或侧斜（45^o）卧外侧（眦）亦有差别，均为处于被较低位置若更重，且出现时间早而消退晚。这更提示体位在球结膜水肿的形成中是相当重要的因素。
　　5.脑水肿并发球结膜水肿：本组有一例车祸所致严重复合伤（包括脑挫伤）引起的脑水肿合并球结膜手术，否则应及时调整矫直度数，减轻率拉甚至益处哈林通装置以待脊髓功能恢复。有时进一步牵拉矫直，要求再次唤醒。在一次唤醒后需加深麻醉才能进行下一步的手术。对需多次唤醒的病例，一次唤醒后加深麻醉用药应适当，以免增加短时间内再次唤醒的困难。

结　果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　本组除一例外其余均在停麻醉药和肌松药自生呼吸恢复后2～10分钟（平均5.67+3.79分）唤之睁眼并按要求自主活动左右足趾。一例19岁55kg的男病人，由于术中肌松药用量偏大（持续滴入琥珀胆硷616mg，平均每小时154mg，系全组最高值，唤醒前一小时入量高于组内平均值一倍以上），自主呼吸迟迟不恢复，用二次纳络祠无效，在停琥珀胆硷后一小时，停吸安氟醚后45分才唤醒活动。全组在唤醒试验中均未发现脊髓功能障碍。术终清醒拔管。术后随访除一例述唤醒时感咽部插管不适外，余对唤醒无记忆、无痛感。

讨　论

　　一、唤醒试验是预防截瘫并发症的有效方法，使手术医师能在不损伤脊髓功能的条件下，将脊柱畸型矫直到最满意的程度。术中早期发现脊髓功能障碍并发症及早解除牵拉和压迫，下肢运动功能多能很快恢复，时间过久时脊髓功能将出现不可逆损害，1971年Harrington曾报告脊柱侧弯矫直术后截瘫发生率约为0.1%^[4]唤醒试验的应用会使这种并发症减少。

　　二、对拟进行唤醒试验的病人。术前访问时将该试验的目的方法将请求得病人合作很重要。本组一例未进行这项工作，唤醒时头颈部扭曲，气管插管脱出。术后完成清醒时追述在唤醒时痛感但有咽喉部不适。为此有人主张可经气管插管滴入少量4%利多卡因以减轻这种不适^[8]。

　　三、为能适时唤醒病人，肌松药的应用是重要环节。静脉点滴琥珀胆硷既能维持连续的、一定程度的肌松，停滴后肌松作用又能迅速消除，对唤醒试验有利。但用量过大或遇有体内胆硷脂酶异常者，可出现长时件神经肌肉传导的阻断。因此，应注意^[1]用琥珀胆硷诱导再插管最好等自主呼吸恢复再滴琥珀胆硷，以初步判断体内假性胆硷酯酶活性有无异常并指导术中滴速。如插管后自主呼吸迟迟不恢复应考虑改用其他肌松，琥珀胆硷的滴入量应该较少，速度先快后慢，唤醒前一小时应显著减慢。

　　四、唤醒前对纳络酮的应用，文献中意见不一^[4-6]。我们认为纳络酮应尽量不用。因为^[1]按上述给药及停药原则，大多病例都能及时唤醒，如非麻醉性镇痛药所致的延迟唤醒，用纳络酮无效^[2]，用纳络酮后因吗啡类药的镇痛作用被逆转，病人在唤醒时可由疼痛而躁动甚至自行拔管^[6]，给麻醉管理造成困难。

　　五、唤醒试验的病人麻醉中用吗啡有显著的优点本组一例用至30mg未发现对自主呼吸恢复及唤醒的影响。近来文献报道^[2]，在唤醒试验的病人持续点滴吗啡（150～250ug•kg^-1•h^-1）或芬太尼（1.5～2.5ug•kg^-1•h^-1）能减少物的总用量，使唤醒试验更平顺且易于重复唤醒。

参考文献

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