Hypothyroidism-induced Hypotension and Anesthesia Recovery delay: A Case Report<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

詹伟建　吴珍金
江西省鹰潭市人民医院麻醉科,　鹰潭335000
Wei-jian Zhan and Zhen-jin Wu
Department of Anesthesiology, The People’s Hospital of Yingtan，

Yingtan 335000, China

　　临床麻醉相关书籍对甲状腺功能亢进描述较多，而对甲状腺功能减退麻醉手术中可能引起相关并发症及危险性描述较少。我们遇1例延误诊断甲状腺功能减退病者，术中出现严重低血压，术后恢复障碍，多次出现昏迷，供同仁借鉴。

病例报告

　　患者，女性，55岁，因右上腹疼痛伴黄疸、畏寒、发热反复发作，诊断胆石症，拟在全麻下行胆囊切除、胆总管探查术。
　　术前查体：体重56kg，巩膜黄染，额面及四肢皮肤粗糙呈褐黑色，表情淡漠，双下肢有凹陷性水肿。WBC 4.0×109、RBC 3.0×1012/L、Hb 10g/L、K+ 3.1mmol/L、Na+ 138mmol/L、C1-  106 mmol/L，总蛋白65.8g/L、白蛋白35g/L、球蛋白30.8g/L、APTT48秒、PT15秒、心电图、胸片正常，麻醉经治医师缺乏对甲状腺功能减退的认识，对双下肢水肿未引起足够重视，因考虑白蛋白偏低仅嘱输白蛋白50g。
　　入室后测血压106/60mmHg，心率80次/分，静脉输液后开始诱导用芬氟合剂2/3单位，咪唑安定6mg，乙咪酯20mg，卡肌宁30mg，血压降至90/50mmHg，肌松起效后气管插管，插管后血压未上升，考虑病人应激能力差，静注地塞米松10mg。手术切皮前静注芬太尼0.1m g，手术切皮病人血压继续下降至70/40，心率70次/分，再静注地塞米松10mg，加快输液血压未上升，静注麻黄素15mg，血压无反应。加大麻黄素用量至30mg后血压升至90/50mmHg，10-15分钟后血压又下降，手术历时2小时30分，除麻醉诱导用药外未追加麻醉、镇痛药，仅点滴卡肌宁维持肌松，术中多次给麻黄素，血压波动于80-90/40-50mmHg，术毕20分钟自主呼吸恢复，30分钟后仍未清醒，静注多沙普仑50mg，血压升至100/50mmHg，呼之能睁眼，自主呼吸不吸氧SpO2维持90%以上，吸氧维持100%，拔管后送回病房。

　　送回病房后血压又降至76/46mmHg，不久又呈嗜睡状态、呼之不醒，但吸氧SpO₂能维持95%以上。根据以上情况，查阅相关资料，追问病史，病人曾有产后大出血史，近几年家属发现病者精力差，反应迟钝，动作迟缓、怕冷、食欲减退，再次查体毛发稀疏，皮肤粗糙，指甲粗厚，我们提出要考虑甲状腺功能减退伴肾上腺皮质功能减退，但未引起外科经治医生重视。病人嗜睡16小时后清醒，表清淡漠，术后无疼感，血压降低至70/50mmHg，经静滴升压药，24小时内输血2200ml，血压维持于90/50mmHg。两天后停用升压药，术后第六天切口裂开，多次出现呼吸急促，昏迷状态。病人住院22天时自动要求出院。出院一周后又一次发生昏迷，再次急诊来院，来院后查甲状腺功能结果如下：T3 0.308nmol/L（正常值1.4-3.4nmol/L）、T4 53.838 mmol/L（正常54-174mmol/L）、FT3 0.858Pmol/L(正常3.18-9.2Pmol/L)、FT4 5.306 Pmol/L (8.56-25.6 Pmol/L)、rT3 1.384nmol/L (正常0.86-1.46 nmol/L)、 TSH 1.852mmol/L (<4.0mmol/L)。内分泌科会诊诊断为甲状腺功能减退，并收住院治疗，经补充甲状腺素及强的松等治疗，精神、食欲明显好转，下肢水肿消失，服药10天后甲状腺功能指标基本恢复正常T3 1.404nmol/L、T4 83.058mmol/L、FT3 1.881Pmol/L、FT4 14.374Pmol/L、rT3 0.969nmol/L、TSH 2.562mmol/L。内科治疗12天后出院，出院后继续服用甲状腺素片。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

讨　论

　　甲状腺功能减退按起病年龄分为三型，起病于成年者为成年型甲状腺功能减退。90%以上为原发性，部分由于垂体或下丘脑疾病致TSH不足而发生继发性甲减^[1]。追问病史患者曾有产后严重大出血史可能导致缺血性垂体坏死。
　　甲状腺功能减退病例较少，轻度或亚临床型甲减，不做甲状腺功能检查难以发现。术前遇下肢水肿者要格外小心，要区分水肿的原因，是营养性、心脏性或粘变性水肿，必要时查甲状腺功能检查（甲六联）。手术麻醉中发现对麻醉药、镇痛药极敏感发生严重低血压者，表明对手术刺激应激性差，对升压药反应较弱者应高度注意^[2]，必要时请内分泌科会诊，以便尽早诊断。术后麻醉恢复可能延迟，全麻后病人拔管不宜过早，以保持呼吸通畅。

参 考 文 献：

1.    叶任高主编。内科学第五版，人民卫生出版社，2001:744-747
2. 曾邦雄主编。急诊麻醉学，人民卫生出版社，2001:160

作者简介：詹伟建，副主任医师，现任江西省麻醉学会委员，江西省鹰潭市麻醉分会主任会员，鹰潭市人民医院麻醉科主任，从事临床麻醉二十年，发表论文十余篇。联系电话：0701-6698051； E－mail: jxytyyzwj@yahoo.com.cn